Anal Fistül

Genel Bakış

Anal fistül, anüs çevresindeki bir apse ya da enfeksiyonun ardından gelişen ve anüsün iç yüzeyini deri yüzeyine bağlayan anormal bir tünel şeklindeki kanaldır. Makattan dışarıya açılan bu kanal; enfekte olmuş anal bezlerin boşalma yolu olarak kendiliğinden açıldığı ya da cerrahi drenaj sonrasında oluşturduğu izden gelişir.

Anal fistüller genellikle ani başlayan, şiddetli ağrı ve şişlikle seyreden anal apse ile başlar. Apsenin kendiliğinden ya da cerrahi olarak drene olmasının ardından ağrı geçici olarak azalır; ancak drenaj yolu kapanmaz ve kronik bir kanal haline gelirse fistül oluşmuş demektir. Anal apselerin yaklaşık yüzde kırkı ile ellisinde fistül gelişir.

Fistül kanalının yapısı basit ya da karmaşık olabilir. Basit fistüller anüs dışı kaslarını geçmeden yüzeysel bir yol izlerken, karmaşık fistüller sfinkter kasları arasından geçer ya da birden fazla ağız içerebilir. Bu ayrım tedavi seçiminde ve kontinans (dışkı tutma) işlevinin korunmasında belirleyici önem taşır.

Anal fistül her yaşta görülebilir; ancak 30-40 yaş arası erkeklerde daha sık karşılaşılır. Çoğu vakanın altta yatan nedeni sıradan bir anal bez enfeksiyonudur. Bununla birlikte Crohn hastalığı, tüberküloz, divertikülit ve pelvik travma gibi durumlar da fistüle zemin hazırlayabilir. Crohn hastalığına bağlı fistüller özellikle tedavisi güç ve tekrarlayıcı niteliktedir.

Anal fistül kendiliğinden kapanmaz; her zaman tedavi gerektirir. Tedavi edilmezse kronik enfeksiyon, tekrarlayan apseler ve nadiren kanser gelişimi gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Belirtileri

Anal fistülün belirtileri fistülün büyüklüğüne, konumuna ve aktif enfeksiyon varlığına göre değişir. Bazı hastalarda belirtiler hafif ve aralıklı seyrederken, bazılarında sürekli rahatsızlık verici bir tablo mevcuttur.

Anal fistül belirtileri şunları içerir:

• Anüs çevresinde akıntı. En sık ve en karakteristik belirtidir. Fistül kanalından gelen irinli, kanlı veya mukuslu akıntı iç çamaşırını kirletir. Akıntı zaman zaman kesilebildiği için kanalın kapandığı yanılsaması yaratabilir; ancak bu durum genellikle kanalın geçici olarak tıkandığını gösterir ve yeni bir apse oluşumunun habercisi olabilir.
• Anüs çevresinde ağrı ve hassasiyet. Özellikle aktif enfeksiyon dönemlerinde ya da fistül ağzı tıkandığında belirgin ağrı hissedilir. Oturmak, hareket etmek ve bağırsak hareketleri ağrıyı artırabilir. Ağrı genellikle süreklidir ve çekilip giden ya da zonklayan bir nitelik taşıyabilir.
• Anüs çevresinde şişlik ve kızarıklık. Fistülün dış ağzı çevresinde deri kızarık, şiş ve dokunmaya duyarlı görünebilir. Aktif bir apse varsa belirgin bir şişlik ve ısı artışı fark edilebilir.
• Kaşıntı ve tahriş. Sürekli akıntı anüs çevresindeki deriyi tahriş eder ve kronik kaşıntıya zemin hazırlar. Deri zamanla kalınlaşabilir ve egzamalı bir görünüm alabilir.
• Dışkılama sırasında ağrı. Bağırsak hareketleri fistülün geçtiği dokularda gerilme ve basınç yaratarak ağrıyı artırabilir. Bu durum hastanın dışkılamayı ertelemesine yol açabilir; bu da kabızlık sorununu beraberinde getirir.
• Ateş ve genel halsizlik. Fistülün içinde aktif enfeksiyon ya da yeni bir apse oluştuğunda ateş, titreme ve yorgunluk görülebilir. Bu belirtiler tıbbi aciliyet işareti olarak değerlendirilmelidir.

Bazı hastalarda fistül ağzı dışarıdan görünür biçimde anüs yakınında küçük bir açıklık ya da kızarık bir nokta olarak fark edilebilir. Bazılarında ise dış ağız deri altında gizli kalır ve yalnızca muayene sırasında saptanır.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Anal fistül belirtileri utanç verici gelebilir ve doktora gitmek geciktirilebilir. Ancak bu hastalık kendiliğinden geçmez; erken başvuru hem tanıyı hem de tedaviyi kolaylaştırır.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• Anüs çevresinde irinli ya da kanlı akıntı fark ettiyseniz
• Anüs bölgesinde sürekli ya da tekrarlayan ağrı varsa
• Daha önce anal apse geçirdiyseniz ve şikayetler yeniden başladıysa
• Anüs çevresinde şişlik, kızarıklık veya ısı artışı geliştiyse
• Crohn hastalığı tanınız varsa ve anal bölgede yeni bir şikayet oluştuysa

Aşağıdaki durumlarda acil tıbbi yardım alın:

• Yüksek ateş ile birlikte anüs çevresinde şiddetli ağrı ve şişlik gelişirse (apse veya nekrotizan enfeksiyon belirtisi olabilir)
• Anüs bölgesinde hızla genişleyen, dokunmaya son derece hassas ve kızarık bir alan oluşursa
• Genel durumunuz kötüleşiyor, çok hasta hissediyorsanız

Nedenleri

Anal fistüllerin büyük çoğunluğu anal bez enfeksiyonunun neden olduğu apseden kaynaklanır. Anüsün iç yüzeyinde yer alan bu küçük bezler tıkandığında bakteri üremesi başlar ve apse oluşur. Apse cerrahi veya kendiliğinden drene olduktan sonra geride kalan kanal fistüle dönüşebilir.

Anal fistüle zemin hazırlayan diğer nedenler şunlardır:

• Crohn hastalığı. Sindirim sistemini etkileyen bu kronik inflamatuvar bağırsak hastalığında anal fistül son derece sık görülür. Crohn hastalığına bağlı fistüller genellikle karmaşık, çok kanallı ve tedaviye dirençlidir; hastalığın aktivitesiyle doğrudan ilişkilidir.
• Tüberküloz. Özellikle tüberkülozun yaygın olduğu bölgelerde anal bölgenin tüberküloz enfeksiyonu fistüle neden olabilir. Bu vakalar standart cerrahi yaklaşıma ek olarak antitüberküloz tedavisi gerektirir.
• Travma ve cerrahi. Anal bölgeye yönelik cerrahi girişimler, doğum sırasında oluşan yırtıklar (özellikle 3. ve 4. derece perine laserasyonları) ve doğrudan travma fistül oluşumuna zemin hazırlayabilir.
• Radyoterapi. Pelvik bölgeye uygulanan radyasyon tedavisi doku beslenmesini bozarak fistül gelişimine yol açabilir. Rektovajinal fistül bu mekanizmanın en sık görülen sonuçlarından biridir.
• Hidradenitis süppürativa. Koltuk altı, kasık ve anogenital bölgedeki ter bezlerinin kronik iltihaplanmasıyla seyreden bu hastalıkta fistül sık görülen bir komplikasyondur.
• Divertikülit. Kalın bağırsaktaki divertikül keseciklerinin enfekte olmasıyla oluşan iltihap, bağırsakla deri ya da bağırsak ile komşu organlar arasında fistül gelişimine neden olabilir.
• Kanser ve kemoterapi. Anal ya da rektal kanser hem doğrudan fistüle yol açabilir hem de kemoterapi ve radyasyon tedavisinin yan etkisi olarak fistül gelişimini kolaylaştırabilir.

Risk Faktörleri

Anal fistül için belirlenmiş çeşitli risk faktörleri mevcuttur:

• Geçirilmiş anal apse. En güçlü risk faktörüdür. Anal apse geçirenlerin yaklaşık yüzde kırkında elli fistül gelişir. Apse ne kadar büyükse, ne kadar uzun süre beklenirse fistül riski o kadar artar.
• Crohn hastalığı. Crohn hastalarının yüzde yirmisinde elli arasında anal fistül gelişir. Bu hastalarda fistüller çok daha karmaşık bir seyir izler ve sık nüks görülür.
• Erkek cinsiyet. Anal fistül erkeklerde kadınlara kıyasla iki ila üç kat daha sık görülür. Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte anal bez dağılımındaki anatomik farklılıklarla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
• Diyabet. Kan şekeri yüksekliği bağışıklık sistemini zayıflatır ve enfeksiyonlarla mücadele kapasitesini düşürür. Diyabetik bireylerde anal apse ve fistül hem daha sık hem de daha ağır seyreder.
• İmmünsupresyon. HIV enfeksiyonu, organ nakli sonrası immünosupresif tedavi veya kronik kortikosteroid kullanımı enfeksiyona yatkınlığı artırır.
• Kronik kabızlık. Sert dışkı anal bezleri irrite edebilir ve enfeksiyon riskini artırabilir.

Tanısı

Anal fistül tanısı genellikle klinik muayeneyle konabilir; ancak fistülün tam olarak haritalanması ve karmaşık vakaların değerlendirilmesi için ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir.

Anal fistül tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Fizik muayene ve proktolojik değerlendirme. Tanının temelini oluşturur. Anüs çevresindeki deri dıştan incelenerek fistül ağzı, akıntı varlığı ve şişlik saptanmaya çalışılır. Parmakla yapılan rektal muayenede fistül kanalının sertliği ve yönü hissedilebilir. Goodsall kuralı olarak bilinen anatomik kılavuz, fistül ağzının konumuna göre iç ağzın yeri hakkında ön bilgi sağlar.
• Proktoskopi ve anoskopi. Anüsün iç yüzeyi doğrudan görüntülenerek fistülün iç ağzı saptanmaya çalışılır. İşlem klinikte uygulanabilir ve fazla ağrılı değildir.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRI). Anal fistül sınıflandırmasında altın standart yöntemdir. Fistülün sfinkter kaslarıyla ilişkisini, kolları ve sekonder uzanımları ayrıntılı biçimde gösterir. Özellikle karmaşık, tekrarlayan veya Crohn hastalığıyla ilişkili fistüllerde cerrahi öncesi planlama için vazgeçilmezdir. Yumuşak dokuları çok iyi görüntülemesi ve radyasyon içermemesi nedeniyle tercih edilen yöntemdir.
• Endoanal ultrasonografi. Anüs içine yerleştirilen özel bir ultrason probuyla sfinkter kasları ve fistül kanalı görüntülenir. MRI'ya alternatif ya da tamamlayıcı bir yöntem olarak kullanılabilir. Özellikle yüzeysel fistüllerde ve cerrahın karar aşamasında yardımcı olur.
• Fistülografi. Fistül kanalına kontrast madde verilerek röntgen çekilmesiyle kanalın yolu görüntülenir. MRI'ın yaygınlaşmasıyla birlikte kullanımı azalmıştır; ancak bazı karmaşık vakalarda ek bilgi sunabilir.
• Muayene altında değerlendirme (examination under anaesthesia - EUA). Hastanın anestezi altında ayrıntılı rektal muayene yapılmasını sağlar. Hem tanı hem de eş zamanlı setonlama gibi girişimler için kullanılır. Özellikle ağrı nedeniyle klinik muayenesine tam olarak izin veremeyen hastalarda tercih edilir.

Tedavisi

Anal fistül cerrahi olmaksızın kendiliğinden kapanmaz. Tedavinin temel amacı fistül kanalını yok ederken sfinkter kaslarını korumak ve kontinans işlevini güvence altına almaktır. Bu iki hedefi bir arada sağlamak, özellikle karmaşık fistüllerde önemli bir cerrahi meydan okumadır.

Anal fistül tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Fistülotomi. En basit ve en etkili yöntemdir. Fistül kanalının üzerindeki deri ve kas dokusu boydan boya kesilerek kanal açılır ve iyileşmeye bırakılır. Yara içten dışa doğru granülasyon dokusuyla kapanır. Sfinkter kaslarını tutmayan yüzeysel fistüllerde tercih edilir ve başarı oranı yüzde doksanın üzerindedir. Sfinkter kaslarının önemli bir bölümünden geçen fistüllerde inkontinans riski nedeniyle tek başına uygulanmaz.
• Seton uygulaması. Fistül kanalından bir iplik ya da lastik bant (seton) geçirilir ve dışarıda bağlanır. İki farklı amaçla kullanılır. Kesici seton uygulamasında iplik yavaşça sıkıştırılarak sfinkter kasını kademeli biçimde keser; kas aşamalı olarak fibroz doku oluşturarak iyileşirken işlev kaybı en aza indirilir. Drene edici seton uygulamasında ise iplik gevşek bırakılır, enfeksiyonu kontrol altında tutmak ve kanalı açık tutmak amacıyla kullanılır; definitif tedaviye köprü işlevi görür. Karmaşık fistüllerde ve yüksek riskli hastalarda sık tercih edilen bir yöntemdir.
• LIFT prosedürü (ligasyon of intersphincteric fistula tract). Fistül kanalının sfinkter kasları arasındaki bölümü bağlanarak kesilir. Sfinkter kasına zarar vermeden fistülün kapatılmasını amaçlar. Transsfinkteral fistüllerde başarılı sonuçlar vermekte ve giderek daha fazla tercih edilmektedir.
• Fistül flebü (mukosal flep) prosedürü (advancement flap). Fistülün iç ağzı kapatılır ve üzeri rektal mukozadan alınan bir doku parçasıyla (flep) örtülür. Sfinkteri koruma avantajı olan bu yöntem karmaşık fistüllerde ve Crohn hastalarında uygulanabilir; ancak başarı oranı fistülotomiye kıyasla daha değişkendir.
• Fibrin yapıştırıcı ve anal tıkaç (plug). Fistül kanalı fibrin yapıştırıcı ile doldurulur ya da biyolojik bir tıkaçla kapatılmaya çalışılır. Minimal invaziv yöntemlerdir; sfinkter hasarı riski yoktur. Ancak başarı oranları diğer yöntemlerden düşüktür ve nüks sık görülür. Belirli hasta gruplarında (özellikle Crohn fistüllerinde veya yüksek cerrahi riskli hastalarda) deneme seçeneği olarak kullanılabilir.
• Video yardımlı anal fistül tedavisi (VAAFT). Fistüloskop adı verilen minik bir kamera fistül kanalına sokularak içeriden görüntüleme yapılır ve kanalın duvarları elektrokoter ya da lazerle tahrip edilir. Minimal invaziv bir yöntemdir ve sfinkter hasarı riski düşüktür.
• Laser fistül tedavisi (FiLaC). Fistül kanalı içine yerleştirilen bir fiber aracılığıyla lazer enerjisi verilerek kanalın duvarları tahrip edilir. Minimal invaziv, sfinkter koruyucu bir yöntemdir; orta vadeli sonuçları umut vericidir.
• Crohn fistüllerinin medikal tedavisi. Crohn hastalığına bağlı fistüllerde cerrahi yanı sıra medikal tedavi de kritik önem taşır. İnfliksimab ve adalimumab gibi biyolojik ilaçlar (anti-TNF ajanlar) fistülün kapanmasını destekler. Metronidazol ve siprofloksasin gibi antibiyotikler enfeksiyonun kontrolünde kullanılır. Azatioprin ve 6-merkaptopürin ise uzun vadeli remisyonun sağlanmasına katkıda bulunur.

Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen ya da yetersiz tedavi edilen anal fistüllerin çeşitli komplikasyonları olabilir:

• Tekrarlayan apseler. Fistül kanalı kapanmadığı sürece enfeksiyon tekrar eder ve yeni apseler oluşur. Her yeni apse dokuya daha fazla hasar verir ve tedaviyi güçleştirir.
• Fistülün karmaşıklaşması. Tedavi edilmeden bırakılan fistüller yeni kollar oluşturabilir ve sfinkter kaslarına giderek daha derin ilerleyebilir. Başlangıçta basit olan bir fistül zamanla at nalı fistülü gibi çok karmaşık bir yapıya dönüşebilir.
• Fekal inkontinans. Hem hastalığın kendisinden hem de cerrahi girişimden kaynaklanabilecek bu komplikasyon sfinkter kaslarının bütünlüğünün bozulması sonucu gelişir. Cerrahi yaklaşım seçiminde inkontinans riskini minimize etmek en önemli önceliklerden biridir.
• Sepsis ve nekrotizan enfeksiyon. Kontrolsüz ya da gözden kaçırılan enfeksiyon hızla yayılabilir ve hayatı tehdit eden Fournier gangreni (anogenital bölgenin nekrotizan fasiiti) gibi ciddi tablolara dönüşebilir.
• Anal kanser. Uzun yıllar tedavi edilmeden seyreden kronik anal fistüllerde, özellikle Crohn hastalığıyla ilişkili olanlarda, anal kanal kanserine dönüşüm riski artmaktadır. Bu risk düşük olmakla birlikte uzun süreli fistüllerde düzenli takibin önemini vurgular.
• Psikolojik ve sosyal etkiler. Kronik akıntı, koku ve ağrı bireyin sosyal yaşamını, iş hayatını ve psikolojik sağlığını ciddi biçimde etkileyebilir. Bu boyutun göz ardı edilmeden ele alınması tedavi sürecinin kalitesini artırır.

Anal Fistülle Yaşam

Anal fistül tanısı alan bireyler için doğru tedavi planı ve dikkatli bir yaşam tarzıyla hem iyileşme süreci hızlandırılabilir hem de nüks riski azaltılabilir.

Cerrahi Sonrası Bakım

Ameliyat sonrasında yara bölgesinin temiz ve kuru tutulması iyileşmeyi hızlandırır. Günde bir ila iki kez sitz banyosu (oturma banyosu) yapılması hem yara temizliğini sağlar hem de ağrıyı hafifletir. Yumuşak, temiz pamuklu bezlerle kurulama tavsiye edilir; sert kağıt havlu kullanmaktan kaçının. Doktorunuz pansuman değişikliği ve yara bakımı konusunda ayrıntılı bilgi verecektir; bu talimatları eksiksiz uygulamak komplikasyon riskini azaltır.

Beslenme ve Bağırsak Alışkanlıkları

Liften zengin bir beslenme düzeni dışkıyı yumuşatır ve bağırsak hareketlerini kolaylaştırır. Sert dışkı iyileşmekte olan dokuya zarar verebilir ve ağrıyı artırabilir. Bol su içmek (günde en az 8-10 bardak), sebze, meyve, tam tahıl ve baklagil tüketimini artırmak hem kabızlığı önler hem de iyileşmeyi destekler. Lif alımını artırırken sıvı tüketimini de artırmayı unutmayın; aksi hâlde lif kabızlığa neden olabilir. Gerekirse doktorunuzun önerisiyle kısa süreli laksatif veya yumuşatıcı kullanılabilir.

Hijyen

Anüs bölgesini her dışkılamadan sonra sabun ve suyla nazikçe temizleyin. Islak mendil ya da parfümlü ürünlerden kaçının; bunlar deriyi tahriş edebilir. İnce, pamuklu iç çamaşırı tercih edin ve akıntı sürdüğü sürece günlük değiştirin. Çok sıkı kıyafetler kaşıntı ve tahrişi artırabilir.

Ağrı Yönetimi

Cerrahi sonrası dönemde doktorunuzun önerdiği ağrı kesicileri düzenli kullanın. Sitz banyosu ağrıyı belirgin biçimde hafifletir; günde birkaç kez 10-15 dakika ılık suyla oturma banyosu yapabilirsiniz. Ağrı beklenmedik biçimde artıyorsa ya da ateş eşlik ediyorsa doktorunuzu arayın; enfeksiyon gelişmiş olabilir.

Altta Yatan Hastalığın Yönetimi

Crohn hastalığı gibi altta yatan bir durum varsa bu hastalığın aktif biçimde tedavi edilmesi fistülün tekrarlama riskini önemli ölçüde azaltır. Doktorunuzun önerdiği tüm ilaçları düzenli kullanın ve gastroenteroloji takiplerinizi aksatmayın.

Düzenli Takip

Anal fistül tedavisinde nüks riski göz ardı edilmemelidir. Cerrahi sonrasında doktorunuzun belirlediği takip takvimini eksiksiz uygulamak iyileşmenin yerinde seyredip seyretmediğini izlemek açısından önemlidir. Yeni akıntı, ağrı ya da şişlik gelişirse bir sonraki kontrolü beklemeyin; hemen başvurun.

Randevuya Hazırlanma

Anal fistül veya anal apse şüphesiyle doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak muayeneyi kolaylaştırır ve en doğru bilginin iletilmesini sağlar.

Yapabilecekleriniz:

• Şikayetlerin ne zaman başladığını ve nasıl seyrettiğini not edin
• Daha önce anal apse ya da fistül tedavisi gördüyseniz belirtin; ne tür bir işlem yapıldığını ve sonucunu aktarın
• Crohn hastalığı, tüberküloz veya diğer bağırsak hastalıklarınız varsa bildirin
• Kullandığınız tüm ilaçları (özellikle immünosupresifler ve biyolojik ilaçlar) listeleyin
• Diyabet veya başka kronik hastalığınız varsa belirtin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Fistülüm basit mi yoksa karmaşık mı?
• Sfinkter kaslarım risk altında mı?
• Hangi cerrahi yöntemi öneriyorsunuz ve neden?
• Dışkı tutma işlevim (kontinans) etkilenebilir mi?
• Crohn hastalığım tedaviyi nasıl etkiler?
• İyileşme süresi ne kadar?
• Tekrarlama riski nedir ve önlemek için ne yapabilirim?
• Ne zaman işe ya da günlük aktiviteye dönebilirim?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Şikayetler ne zamandır var ve nasıl başladı?
• Daha önce anal apse veya fistül geçirdiniz mi?
• Akıntı var mı, nasıl bir akıntı?
• Ateş veya genel bir hastalık hissi yaşıyor musunuz?
• Crohn hastalığı ya da başka bir inflamatuvar bağırsak hastalığı tanınız var mı?
• Diyabetiniz ya da bağışıklık sisteminizi etkileyen bir hastalığınız var mı?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• Daha önce pelvik bölgede ameliyat ya da radyoterapi gördünüz mü?