Ön Çapraz Bağ Yaralanması

Genel Bakış

Ön çapraz bağ yaralanması, dizde bulunan dört ana bağdan birinin yırtılması veya gerilmesidir. Ön çapraz bağ, uyluk kemiği (femur) ile kaval kemiğini (tibia) birbirine bağlar ve dizin stabilitesini sağlar. Bu bağ, dizin aşırı hareket etmesini önler ve özellikle dönme hareketleri sırasında eklemin yerinde kalmasını sağlar.

Ön çapraz bağ yaralanmaları genellikle spor sırasında meydana gelir. Basketbol, futbol, kayak ve diğer ani dönüş, durma veya sıçrama gerektiren sporlarda çok yaygındır. Yaralanma anında genellikle bir "çatırtı" sesi duyulur ve diz aniden şişer. Kişi dizinde gevşeklik hisseder ve ağırlık taşımakta zorlanır.

Ön çapraz bağ yaralanmaları hafif, orta veya şiddetli olabilir. Hafif yaralanmalarda bağ gerilmiştir ancak yırtılmamıştır (burkulma). Orta derecede yaralanmalarda bağ kısmi yırtılmıştır. Şiddetli yaralanmalarda bağ tamamen kopmuştur. Tam kopmalarda bağ genellikle kendiliğinden iyileşmez ve ameliyat gerekebilir.

Tedavi yaralanmanın şiddetine, kişinin yaşına, aktivite düzeyine ve genel sağlık durumuna bağlı olarak değişir. Bazı kişiler fizik tedavi ile iyileşebilir. Aktif sporcular veya genç hastalar genellikle ameliyat olur. Ameliyat sonrası rehabilitasyon süreci 6-12 ay sürer.

Ön çapraz bağ yaralanmaları sporcularda çok yaygındır. Kadınlar erkeklerden 2-8 kat daha fazla risk altındadır. Bu fark anatomik faktörler, hormonlar ve hareket kalıplarıyla ilişkilidir.

Belirtileri

Ön çapraz bağ yaralanması belirtileri genellikle aniden ortaya çıkar. Yaralanma anında veya hemen sonrasında karakteristik belirtiler gelişir.

Ön çapraz bağ yaralanması belirtileri şunları içerir:

• "Çatırtı" sesi ve his. Yaralanma anında dizde bir "pop" veya "çatırtı" sesi duyulur ve hissedilir. Bu ses bağın yırtıldığını gösterir. Kişinin kendisi ve yakınındaki insanlar bu sesi duyabilir. Ancak her ön çapraz bağ yaralanmasında bu ses olmayabilir.
• Ani ve şiddetli ağrı. Yaralanma anında dizde keskin ve şiddetli ağrı hissedilir. Ağrı o kadar şiddetlidir ki kişi aktiviteye devam edemez. İlk birkaç saat içinde ağrı biraz azalabilir ancak diz kullanıldığında yeniden artar.
• Hızlı şişme. Yaralanmadan sonraki birkaç saat içinde (genellikle 2-6 saat) diz belirgin şekilde şişer. Şişlik diz eklemi içinde kanama (hemarthrosis) nedeniyle oluşur. Diz sıcak hissedilir ve gergin görünür.
• Hareket kısıtlılığı. Şişlik ve ağrı nedeniyle dizi tam olarak bükememe veya düzeltememe olur. Dizin eksiksiz hareketi sağlanamaz. Özellikle dizin tam düzelmesi zorlaşır.
• Dengesizlik ve gevşeklik hissi. Diz "kayıyor" veya "boşa çıkıyor" gibi hissedilir. Kişi dizine güvenemez. Özellikle dönme hareketleri sırasında veya merdiven inerken diz aniden bükülebilir. Bu dengesizlik hissi ön çapraz bağ yaralanmasının en karakteristik belirtilerinden biridir.
• Ağırlık taşıma güçlüğü. Yaralanan bacak üzerine basmak zordur veya imkansızdır. Kişi topallayarak yürür veya hiç yürüyemez. Koltuk değneği gerekebilir.
• Eklem çizgisinde hassasiyet. Dizin iç veya dış kenarlarında dokunma ile ağrı olabilir. Bu menisküs yaralanmasını da gösterebilir çünkü ön çapraz bağ yaralanmaları sıklıkla menisküs yırtıklarıyla birlikte görülür.

Belirtilerin şiddeti yaralanmanın derecesine bağlıdır. Kısmi yırtıklarda belirtiler daha hafif olabilir. Tam kopmada ise belirtiler çok belirgindir ve kişi spor yapamaz hale gelir.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Ön çapraz bağ yaralanması ciddi bir durumdur ve mutlaka değerlendirilmelidir. Erken tanı ve tedavi uzun vadeli komplikasyonları önler.

Aşağıdaki durumlarda acilen doktora başvurun:

• Dizde "çatırtı" sesi duyduktan sonra şiddetli ağrı ve şişlik gelişirse
• Dizi hareket ettiremiyorsanız
• Yaralanan bacağınızın üzerine hiç basamıyorsanız
• Diziniz aniden "boşa çıkıyor" veya "yerinden çıkıyor" gibi hissediyorsanız
• Diz belirgin şekilde şişmişse
• Spor yaparken diz yaralanması geçirdiyseniz

Ön çapraz bağ yaralanmasından şüphelenildiğinde 24-48 saat içinde ortopedi veya spor hekimine başvurmak önemlidir. İlk değerlendirme yaralanmanın şiddetini belirler ve tedavi planını şekillendirir.

Nedenleri

Ön çapraz bağ yaralanmaları genellikle spor aktiviteleri sırasında meydana gelir. Bağ, dizin normal hareket sınırlarını aşan ani ve güçlü kuvvetlerle yırtılır.

Ön çapraz bağ yaralanmasına yol açan mekanizmalar şunlardır:

• Ani yön değiştirme ve dönme. En sık yaralanma mekanizmasıdır. Ayak yere sabitken vücut ani olarak döndüğünde diz içe doğru dönebilir ve ön çapraz bağ gerilir. Futbol, basketbol ve tenis gibi sporlarda sık görülür. Kişi koşarken aniden yön değiştirdiğinde veya rakipten kaçmak için döndüğünde yaralanma olabilir.
• Ani durma. Hızlı koşarken aniden durma ön çapraz bağ'da büyük stres yaratır. Vücudun momentumu devam ederken ayak yere sabitlenirse diz öne doğru kayabilir ve bağ yırtılabilir.
• Yanlış iniş. Sıçradıktan sonra yere yanlış şekilde inme ön çapraz bağ yaralanmalarının yaygın nedenidir. Özellikle dizler tam düz veya içe dönükken iniş yapılırsa risk artar. Voleybol ve basketbol oyuncularında sık görülür.
• Doğrudan darbe. Başka bir sporcu veya nesnenin dizin yan tarafına çarpması bağı yırtabilir. Futbol, ragbi ve Amerikan futbolunda görülür. Ancak ön çapraz bağ yaralanmalarının çoğu temas olmadan oluşur.
• Aşırı gerilme (hiperekstansiyon). Dizin normalden fazla geriye doğru uzanması bağı gerebilir veya yırtabilir. Özellikle kayak kazalarında görülür.
• Valgus stresi (içe doğru bükülme). Dizin içe doğru çökmesi ve ayağın dışa dönmesi ön çapraz bağ'da stres yaratır. Kadınlarda daha sık görülen bir yaralanma mekanizmasıdır.

Ön çapraz bağ yaralanmalarının yaklaşık yüzde 70'i temas olmadan, kişinin kendi hareketi sırasında oluşur. Genellikle birden fazla mekanizma bir araya gelir (örneğin ani durma ve dönme).

Risk Faktörleri

Ön çapraz bağ yaralanması için bazı kişiler daha fazla risk altındadır. Bu faktörlerin bilinmesi önleyici tedbirler almayı sağlar.

Ön çapraz bağ yaralanması için risk faktörleri şunlardır:

• Cinsiyet. Kadınlar erkeklerden 2-8 kat daha fazla risk altındadır. Bunun nedenleri şunlardır. Anatomik farklar (geniş kalça, dar çentik, Q açısı farkı), hormonal faktörler (östrojen bağ esnekliğini etkiler), nöromüsküler kontrol farklılıkları (kadınlar dizleri daha az bükerek inerler), kas gücü ve koordinasyon farklılıkları.
• Spor türü. Basketbol, futbol, kayak, jimnastik, voleybol ve Amerikan futbolu gibi ani dönüş ve sıçrama içeren sporlar yüksek risklidir. Temas sporları da risk artırır.
• Zayıf kas gücü ve dengesizlik. Özellikle hamstring (arka uyluk) kaslarının quadriceps (ön uyluk) kaslarına göre zayıf olması riski artırır. Kalça ve gövde kaslarının zayıflığı da etkilidir. Kas yorgunluğu yaralanma riskini yükseltir.
• Kötü hareket tekniği. Dizlerin içe çökmesi, düz dizlerle iniş yapma, gövde kontrolünün zayıf olması yaralanma riskini artırır. Doğru hareket kalıpları öğretilmesi koruyucudur.
• Önceki yaralanma öyküsü. Daha önce ön çapraz bağ yaralanması geçirmiş olmak yeni yaralanma riskini artırır. Hem aynı diz hem de karşı diz için risk vardır. Yetersiz rehabilitasyon riski daha da artırır.
• Zemin ve ayakkabı. Yapay çim veya kuru zemin gibi yüksek sürtünmeli yüzeyler ayağın sıkışmasına neden olabilir. Uygun olmayan ayakkabılar da riski artırır.
• Genetik faktörler. Ailede ön çapraz bağ yaralanması öyküsü varsa risk hafif şekilde artar. Bağ yapısı ve esnekliği genetik olarak etkilenebilir.
• Dizin anatomik özellikleri. Dar interkondiler çentik (bağın geçtiği alan), artmış tibial slope (kaval kemiği eğimi) gibi anatomik farklılıklar riski artırabilir.

Tanısı

Ön çapraz bağ yaralanması tanısı fizik muayene ve görüntüleme testleriyle konur. Deneyimli bir doktor çoğu vakayı fizik muayene ile tanıyabilir.

Ön çapraz bağ yaralanması tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Fizik muayene. Doktor dizin hareket açıklığını, şişliğini ve hassasiyetini değerlendirir. Özel testler yapılır. Lachman testi ön çapraz bağ bütünlüğünü değerlendirmek için en güvenilir testtir. Hasta sırtüstü yatarken doktor dizin ön-arka hareketliliğini kontrol eder. Ön çekmece testi (anterior drawer test) de benzer şekilde uygulanır ancak Lachman kadar güvenilir değildir. Pivot shift testi dizin dönme sırasındaki stabilitesini değerlendirir. Bu testlerde normalden fazla hareket ve belirgin bir son nokta olmaması ön çapraz bağ yırtığını gösterir.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR). Ön çapraz bağ yaralanması tanısında altın standart testtir. Bağın yırtık olup olmadığını, yırtığın tam mı kısmi mı olduğunu ve eşlik eden yaralanmaları (menisküs, kıkırdak, diğer bağlar) gösterir. MR ameliyat planlaması için de değerli bilgiler sağlar.
• Röntgen. Ön çapraz bağ yırtığını göstermez çünkü bağlar röntgende görünmez. Ancak kırık olup olmadığını kontrol etmek için çekilir. Özellikle gençlerde kemik-bağ birleşim yerinde kopma (avulsiyon kırığı) olabileceğinden röntgen önemlidir.
• Ultrasonografi. Bazı merkezlerde kullanılır ancak MR kadar detaylı bilgi vermez. Deneyimli ellerde faydalı olabilir.
• Artroskopi. Dize küçük kamera sokularak direkt bakma yöntemidir. Tanı için genellikle gerekmez çünkü MR yeterlidir. Ancak ameliyat sırasında kesin tanı ve tedavi birlikte yapılabilir.

Tanı konurken eşlik eden yaralanmalar da araştırılır. Ön çapraz bağ yırtıklarının yaklaşık yüzde 50'sinde menisküs yırtığı, yüzde 10-30'unda yan bağ yaralanması ve bazılarında kıkırdak hasarı eşlik eder.

Tedavisi

Ön çapraz bağ yaralanması tedavisi kişiye özeldir. Yaralanmanın şiddeti, kişinin yaşı, aktivite düzeyi, mesleği ve genel sağlık durumu tedavi kararını etkiler.

Ön çapraz bağ yaralanması tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

İlk yardım (RICE protokolü). Yaralanmanın hemen ardından uygulanır. Rest (istirahat) yaralanan bacağı kullanmayın, ağırlık vermeyin. Ice (buz) ilk 48-72 saat her 2-3 saatte bir 15-20 dakika buz uygulayın. Compression (kompresyon) elastik bandajla dizi sarın, fazla sıkmayın. Elevation (yükseltme) bacağı kalp seviyesinin üzerine kaldırın. Bu yöntem şişlik ve ağrıyı azaltır.

Konservatif (ameliyatsız) tedavi. Bazı hastalarda ameliyat yapılmaz. Yaşlı hastalar, düşük aktivite düzeyli kişiler, kısmi yırtıklar veya ameliyatı kabul etmeyenler konservatif tedavi ile izlenir. Fizik tedavi programı dizin gücünü ve stabilitesini artırmaya odaklanır.

Özellikle hamstring ve quadriceps kasları güçlendirilir. Diz bandı veya breys kullanılabilir. Aktivite modifikasyonu yapılır (yüksek riskli sporlardan kaçınma). Konservatif tedavi başarılı olabilir ancak dizde kronik dengesizlik kalabilir ve gelecekte menisküs veya kıkırdak hasarı riski artar.

Cerrahi tedavi (Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu). Bağın yeniden yapılmasıdır. Yırtılan bağ dikilmez çünkü iyileşmez. Bunun yerine vücuttan alınan başka bir tendon (greft) kullanılarak yeni bir bağ oluşturulur.

En sık kullanılan greftler şunlardır.

• Hamstring tendonu (semitendinosus ve gracilis) bacağın arkasından alınır, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunda en yaygın kullanılan grefttir.
• Patellar tendon (diz kapağı tendonu) diz kapağının altından alınır, çok güçlüdür ancak ön diz ağrısı riski vardır. Quadriceps tendonu diz kapağının üstünden alınır.
• Kadavra grefti (allogreft) donörden alınan dokudur, kendi dokusunu kullanmak istemeyenler için seçenektir.

Ön çapraz bağ ameliyatı artroskopik olarak yapılır (kapalı yöntem). Dize küçük kesilerden kamera ve aletler sokulur. Greft kemiklere tüneller açılarak geçirilir ve vidalarla sabitlenir. Ameliyat 1-2 saat sürer ve genellikle aynı gün taburcu olunur.

Eşlik eden yaralanmaların tedavisi. Menisküs yırtığı varsa onarılır veya çıkarılır. Yan bağ yaralanması varsa tedavi edilir. Kıkırdak hasarı varsa gerekli prosedürler uygulanır.

Ameliyat kararı verirken şunlar göz önünde bulundurulur. Genç ve aktif hastalar genellikle ameliyat olur. Profesyonel veya ciddi amatör sporcular ameliyat olur. Dizde tekrarlayan dengesizlik atakları olanlar ameliyat adayıdır. Eşlik eden menisküs veya kıkırdak yaralanması varsa ameliyat tercih edilir.

Rehabilitasyon. Hem konservatif hem de cerrahi tedavide kritik öneme sahiptir. Fizik tedavi programı aşamalı olarak uygulanır. Ameliyat sonrası rehabilitasyon genellikle 6-12 ay sürer.

• İlk fazda (0-6 hafta) şişliği azaltma, hareket açıklığını kazanma ve quadriceps aktivasyonu hedeflenir.
• İkinci fazda (6-12 hafta) kas gücü artırılır, yürüme normale döner.
• Üçüncü fazda (3-6 ay) koşma ve çeviklik çalışmaları başlar.
• Dördüncü fazda (6-12 ay) spora özgü egzersizler ve spora dönüş hazırlığı yapılır.

Spora dönüş kararı doktor, fizyoterapist ve sporcunun birlikte değerlendirmesiyle verilir.

Komplikasyonları

Ön çapraz bağ yaralanması ve tedavisi bazı komplikasyonlara yol açabilir. Erken ve uygun tedavi riskleri azaltır.

Ön çapraz bağ yaralanmasında görülebilecek komplikasyonlar şunlardır:

• Kronik diz dengesizliği. Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen ön çapraz bağ yaralanmalarında diz kronik olarak dengesiz kalır. Günlük aktiviteler sırasında diz "boşa çıkar" ve kişi düşebilir. Sporlar yapılamaz hale gelir.
• Menisküs yırtığı. Dengesiz dizde zamanla menisküs yaralanma riski artar. Ön çapraz bağ eksikliği dizin anormal hareketine neden olur ve menisküse aşırı yük bindirir.
• Erken osteoartrit (dejeneratif eklem hastalığı). Ön çapraz bağ yaralanması geçiren kişilerde 10-20 yıl içinde diz artrozu gelişme riski artar. Risk hem ameliyatsız hem de ameliyatlı hastalarda vardır ancak menisküs veya kıkırdak hasarı varsa daha yüksektir. Eklem kıkırdağı zamanla aşınır, ağrı ve sertlik gelişir.
• Ameliyat sonrası komplikasyonlar. Enfeksiyon nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Greft yetmezliği ameliyatın başarısız olması ve bağın yeniden yırtılmasıdır. Dizde sertlik ameliyat sonrası hareket açıklığının kısıtlı kalmasıdır. Ön diz ağrısı özellikle patellar tendon grefti kullanılanlarda görülebilir. Sinir veya damar hasarı çok nadir görülür. Derin ven trombozu ameliyat sonrası hareketsizlik nedeniyle gelişebilir.
• Tekrar yaralanma. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası spora dönen kişilerde yeni yaralanma riski vardır. Aynı diz veya karşı diz yaralanabilir. Risk özellikle spora erken dönülürse, rehabilitasyon yetersizse veya koruyucu programlar uygulanmazsa artar.
• Psikolojik etkiler. Ciddi bir yaralanma geçirmek ve uzun rehabilitasyon süreci psikolojik olarak zorlayıcıdır. Spora dönme korkusu (kinezyofobi) gelişebilir. Kişi yeniden yaralanma korkusuyla eski performansına dönemeyebilir.

Ön Çapraz Bağ Yaralanması ile Yaşam

Ön çapraz bağ yaralanması hayatı değiştiren bir deneyim olabilir. Ancak uygun tedavi ve rehabilitasyonla çoğu kişi normale veya normale yakın aktivite düzeyine döner.

Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci

Ameliyattan hemen sonra ilk günler en zordur. Ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı normaldir. Ağrı kesiciler düzenli kullanın. Buz uygulaması şişliği azaltır. Bacağı kalp seviyesinin üstünde tutun.

İlk haftalarda koltuk değneği kullanılır. Doktorunuz ne zaman tam ağırlık verebileceğinizi söyleyecektir. Genellikle 2-6 hafta içinde tam ağırlık verilebilir. Dizlik veya breys kullanımı önerilir.

Fizik tedavi randevularınızı kaçırmayın. Ev egzersiz programınızı düzenli yapın. Rehabilitasyon başarının anahtarıdır. Acele etmeyin, her aşamayı tamamlayın.

Spora Dönüş

Spora dönüş süreci 6-12 ay sürer. Acele etmek yeniden yaralanma riskini artırır. Spora dönüş kriterleri şunlardır. Ağrı ve şişlik olmamalı. Tam hareket açıklığı kazanılmalı. Kas gücü sağlam bacağın en az yüzde 90'ı olmalı. Fonksiyonel testler (tek bacak sıçrama, çeviklik testleri) başarılı olmalı. Psikolojik hazırlık olmalı.

Spora kademeli dönün. Önce hafif antrenmanlar, sonra tam antrenmanlar, en son maçlar. İlk 6-12 ay koruyucu diz bandı kullanın. Uygun ısınma ve soğuma yapın. Nöromüsküler antrenman programlarına devam edin.

Karşı Dizin Korunması

Ön çapraz bağ yaralanması geçirdikten sonra karşı diz de risk altındadır. Koruyucu egzersiz programları (FIFA 11+, PEP programı gibi) her iki bacak için de uygulanmalıdır. Bu programlar kas gücü, denge ve doğru hareket kalıpları üzerine odaklanır.

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Yüksek riskli aktivitelerden kaçınmanız gerekebilir. Basketbol, futbol gibi kesme ve dönme hareketleri içeren sporlar yerine yüzme, bisiklet veya koşu gibi düşük riskli aktiviteler tercih edilebilir. Ancak birçok kişi uygun rehabilitasyondan sonra eski sporuna döner.

Kilo kontrolü önemlidir. Fazla kilo dize ekstra yük bindirir ve artrit riskini artırır. Sağlıklı beslenmek ve düzenli egzersiz yapmak genel sağlık için de faydalıdır.

Uzun Vadeli Bakım

Ön çapraz bağ ameliyatı sonrası düzenli takip önemlidir. İlk yıl her 3-6 ayda bir, sonrasında yıllık kontroller önerilir. Dizde yeni ağrı, şişlik veya dengesizlik gelişirse hemen doktora başvurun.

Yaşamınız boyunca diz sağlığını korumak için egzersiz yapmaya devam edin. Özellikle hamstring ve quadriceps kaslarının güçlü tutulması önemlidir. Denge ve propriyosepsiyon (eklem pozisyon duyusu) çalışmaları yapın.

Artrit gelişme riskini azaltmak için düşük etkili egzersizler tercih edin. Eklem sağlığını destekleyen omega-3 gibi antiinflamatuar besinler tüketin.

Randevuya Hazırlanma

Yapabilecekleriniz:

• Yaralanmanın nasıl olduğunu detaylı not edin (hangi hareket, ne duyuldu, ne hissedildi)
• Belirtilerin başlangıcını ve gelişimini kaydedin
• Daha önce geçirdiğiniz diz yaralanmalarını belirtin
• Spor ve aktivite düzeyinizi açıklayın
• Kullandığınız ilaçları listeleyin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Ön çapraz bağ yaralanmam ne kadar şiddetli?
• Ameliyat olmam gerekiyor mu?
• Ameliyatsız tedavi seçeneğim var mı?
• Hangi greft tipi benim için en uygun?
• Ameliyat sonrası iyileşme süreci nasıl olacak?
• Ne zaman spora dönebilirim?
• Karşı dizim için ne yapmalıyım?
• Gelecekte artrit riskim nedir?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Yaralanma nasıl oldu?
• "Çatırtı" sesi duydunuz mu?
• Diz ne zaman şişti?
• Dizinizde dengesizlik hissediyor musunuz?
• Yaralanan bacağınızın üzerine basabiliyor musunuz?
• Daha önce diz yaralanması geçirdiniz mi?
• Hangi sporları yapıyorsunuz?
• Mesleğiniz nedir?
• Günlük aktiviteleriniz nasıl etkilendi?