Ampuller Kanser

Genel Bakış

Ampuller kanser, Vater ampulası adı verilen anatomik bölgede gelişen nadir bir kanser türüdür. Vater ampulası, pankreas kanalı ile safra kesesi kanalının (koledok) birleşerek ince bağırsağın başlangıç bölümü olan duodenuma açıldığı küçük ağız noktasıdır. Bu bölge hem pankreas salgılarının hem de safranın ince bağırsağa geçtiği kritik bir kavşak noktasıdır; bu nedenle burada gelişen bir tümör çok erken evrede safra ve pankreas kanalını tıkayarak belirgin belirtilere yol açabilir.

Ampuller kanser periampuller kanserler adı verilen daha geniş bir grubun içinde yer alır. Bu grup ampuller kanser ile birlikte distal safra kanalı kanseri, pankreasın baş bölümü kanseri ve duodenum kanserini kapsar. Bu dört kanser türü birbirine anatomik olarak çok yakın yerleşmekte ve klinik tabloda benzer belirtilere yol açmaktadır. Ancak ampuller kanser bu grup içinde en iyi prognoza sahip olanıdır; görece erken belirti vermesi ve cerrahi tedaviye daha iyi yanıt vermesi bu avantajın temel nedenleridir.

Ampuller kanser tüm sindirim sistemi kanserleri arasında nadir bir yer tutar; yıllık insidansı her 100.000 kişide yaklaşık 0.5 ile 1 arasında değişmektedir. Erkeklerde kadınlara kıyasla biraz daha sık görülür ve en sık 60-70 yaş arasında tanı konulur.

Histolojik olarak büyük çoğunluğu adenokarsinomdur. İntestinal tip ve pankreatikobiliyer tip olmak üzere iki ana alt tipe ayrılır; bu ayrım hem prognoz hem de tedavi yanıtı açısından belirleyici önem taşır. İntestinal tip daha iyi bir seyir izler; pankreatikobiliyer tip ise daha agresif bir biyolojik davranış sergiler.

Belirtileri

Ampuller kanser, Vater ampulasının ince bağırsağa açılan stratejik konumu nedeniyle çoğu zaman görece küçük boyutlarda bile belirgin belirtilere yol açar. Bu özellik erken tanıyı kolaylaştıran önemli bir avantajdır.

Ampuller kanser belirtileri şunları içerir:

• Sarılık (ikter). En sık ve en karakteristik belirtidir. Tümörün safra kanalını tıkaması nedeniyle safra ince bağırsağa akamaz ve kana karışır. Ciltte ve gözlerin beyazında (sklera) sarımsı renk değişimi, idrarın koyu renk alması (çay rengi idrar) ve dışkının renk açılması (açık renkli, macun benzeri dışkı) bu tıkanmanın tipik bulgularıdır. Ampuller kanserde sarılık çoğu zaman dalgalı bir seyir izler; yani tümörün kanalı tamamen ya da kısmen tıkamasına bağlı olarak zaman zaman azalıp yeniden şiddetlenebilir. Bu dalgalı seyir ampuller kanseri diğer periampuller kanserlerden ayıran önemli bir özelliğidir.
• Karın ağrısı. Epigastrik bölgede (mide çukurunda) ya da sağ üst kadranda künt, sürekli ya da aralıklı ağrı hissedilebilir. Ağrı zaman zaman sırta vurabilir. Safra kanalındaki tıkanmaya bağlı baskı hissi de ağrıya katkıda bulunabilir.
• İştahsızlık ve kilo kaybı. Sindirim salgılarının ince bağırsağa yeterince ulaşamaması sindirim işlevini bozar ve beslenme güçlüklerine yol açar. İştahsızlık ve istem dışı kilo kaybı özellikle ilerlemiş vakalarda belirginleşir.
• Bulantı ve kusma. Safra ve pankreas salgılarının tıkanması sindirim sistemini bozarak bulantı ve zaman zaman kusmaya neden olabilir. Duodenal tıkanıklık da bu belirtilere katkıda bulunabilir.
• Gastrointestinal kanama. Tümör yüzeyi ülsere olduğunda dışkıda gizli ya da açık kan görülebilir. Dışkıda koyulaşma (melena) ya da kanlı dışkı gelişebilir. Gizli kan kaybına bağlı anemi yorgunluk ve halsizliğe yol açabilir.
• Kaşıntı. Safra tuzlarının kanda birikmesi şiddetli ve yaygın cilt kaşıntısına neden olabilir. Sarılığa eşlik eden kaşıntı yaşam kalitesini ciddi biçimde bozabilir.
• Yağlı dışkı (steatore). Pankreas enzimlerinin ince bağırsağa ulaşamaması nedeniyle yağların sindirimi bozulur. Yağlı, parlak görünümlü, kötü kokulu ve suya batmayan dışkı bu durumun karakteristik bulgusudur.
• Ateş ve üşüme. Safra kanalı tıkanıklığına bağlı kolanjiit (safra yolu iltihabı) geliştiğinde ateş, titreme ve üşüme görülebilir. Bu bulgular tıbbi aciliyet işaretidir.
• Courvoisier bulgusu. Tıkanan safra kanalı nedeniyle safra kesesinin gerimesi sonucu sağ üst kadranda ele gelen ağrısız, büyümüş safra kesesi bu klasik fizik muayene bulgusudur. Ampuller ve diğer periampuller kanserlerde görülmekle birlikte taş kaynaklı tıkanıklıklarda genellikle izlenmez.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Ampuller kanser belirtilerinin büyük bölümü, özellikle sarılık, acil tıbbi değerlendirme gerektiren tablolardır.

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden doktora başvurun:

• Cildinizde ya da gözlerinizin beyazında sarılaşma fark ettiyseniz
• İdrarınız koyu renge döndüyse ya da dışkınız açık renkli ve yağlı görünüyorsa
• Açıklanamayan karın ağrısı, iştahsızlık ve kilo kaybı bir arada varsa
• Dışkıda kan ya da siyah renk değişimi fark ettiyseniz
• Yaygın cilt kaşıntısı özellikle sarılıkla birlikte başladıysa

Aşağıdaki durumlarda acilen doktora başvurun ya da 112'yi arayın:

• Sarılıkla birlikte yüksek ateş ve titreme varsa (kolanjiit şüphesi)
• Şiddetli karın ağrısı ani başladıysa
• Bol miktarda kanlı ya da siyah renkli dışkı geliyorsa

Nedenleri

Ampuller kanserin kesin nedeni çoğu vakada belirsizliğini korumaktadır. Bununla birlikte tümörün gelişiminde rol oynadığı düşünülen bazı mekanizmalar ve ilişkili durumlar tanımlanmıştır.

• Sporadik gelişim. Ampuller kanserlerin büyük çoğunluğu bilinen kalıtsal bir sendromla ilişkili olmaksızın, belirgin bir aile öyküsü olmadan gelişir. Safra tuzları ve pankreas enzimlerinin Vater ampulasına kronik kimyasal maruziyeti bu bölgedeki epitel hücrelerinde zamanla DNA hasarı ve mutasyon birikimine zemin hazırlayabileceği düşünülmektedir.
• Adenomdan karsinom gelişimi. Ampuller adenomlar (iyi huylu polipoid lezyonlar) zaman içinde malign dönüşüm gösterebilir. Bu süreç kolon kanserinde iyi bilinen adenom-karsinom dizisine benzer bir mekanizmayla ilerler. Adenomun kansere dönüşme süreci yıllar alır ve bu süreçte lezyonun endoskopik ya da cerrahi olarak çıkarılması kanseri önleyebilir.
• Genetik mutasyonlar. KRAS, TP53, SMAD4 ve APC genlerindeki mutasyonlar ampuller kanserde saptanmaktadır. İntestinal tip ile pankreatikobiliyer tip arasındaki moleküler profil farklılıkları bu iki tipin farklı biyolojik davranışını açıklamaya yardımcı olmaktadır.

Risk Faktörleri

Ampuller kanser için belirlenmiş risk faktörleri şunlardır:

• Ailesel adenomatöz polipozis (FAP). APC gen mutasyonuna bağlı bu kalıtsal sendromda kolon poliplerinin yanı sıra duodenum ve ampuller bölgede de polip ve adenomlar gelişir. FAP hastalarında ampuller kanser riski genel nüfusa kıyasla çok daha yüksektir ve bu hastalar düzenli üst endoskopi ile takip edilmelidir.
• Lynch sendromu (herediter nonpolipozis kolorektal kanser). DNA tamir genlerindeki (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) mutasyonlardan kaynaklanan bu kalıtsal sendromda kolorektal kanser riskinin yanı sıra ampuller bölge dahil üst sindirim sistemi kanserleri de artmıştır.
• Ampuller adenom öyküsü. Vater ampulasında daha önce adenom saptanmış ve çıkarılmış olmak, yeni adenom ya da karsinom gelişimi açısından artan risk anlamına gelir. Bu hastalar düzenli endoskopik takip gerektirir.
• İleri yaş. Ampuller kanser en sık 60-70 yaş arasında görülür. İleri yaşla birlikte ampuller bölgede biriken DNA hasarı ve hücresel değişiklikler kanser riskini artırır.
• Kronik pankreatit. Kronik pankreas iltihabının ampuller kanser riskini artırıp artırmadığı kesin olarak kanıtlanmamış olmakla birlikte bazı çalışmalar kronik pankreatit ile periampuller kanser arasında ilişki olduğunu düşündürmektedir.
• Sigara ve alkol kullanımı. Her iki alışkanlığın da pankreas ve biliyer sistem kanserleri için risk faktörü oluşturduğu bilinmektedir. Ampuller kanser için doğrudan kanıt sınırlı olmakla birlikte bu alışkanlıklardan kaçınmak genel olarak önerilebilir.

Tanısı

Ampuller kanser tanısı görüntüleme yöntemleri, endoskopi ve biyopsinin bir arada kullanılmasıyla konur. Dalgalı sarılık ve gastrointestinal kanama belirtileri klinisyenin dikkatini bu bölgeye yönlendiren önemli ipuçlarıdır.

Ampuller kanser tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Kan testleri. Karaciğer fonksiyon testleri (bilirubin, ALT, AST, ALP, GGT) safra tıkanıklığına işaret eden değişiklikler gösterir. Tümör belirteçleri olan CA 19-9 ve CEA yüksek olabilir; ancak bu belirteçler tanıya özgül değil, daha çok prognoz ve tedavi yanıtının izlenmesinde değerlidir. Tam kan sayımı, pıhtılaşma testleri ve böbrek fonksiyonları cerrahi öncesi değerlendirmede standart olarak istenir.
• Üst gastrointestinal endoskopi (gastroduodenoskopi). Duodenumun doğrudan görüntülenmesiyle Vater ampulasındaki tümör çoğu zaman gözle görülebilir. Endoskopi sırasında şüpheli dokudan biyopsi alınması kesin tanıya olanak sağlar. Ampuller lezyonlar endoskopik görünümleriyle çoğu zaman karakteristiktir; çiçek görünümlü ya da ülsere kabarıklık olarak fark edilebilir.
• Endoskopik ultrasonografi (EUS). Tümörün boyutunu, duvar katmanlarına invazyonunu, pankreas ve safra kanalıyla ilişkisini ve bölgesel lenf bezi tutulumunu yüksek çözünürlüklü görüntülerle değerlendirir. Evreleme açısından çok değerli bir yöntemdir ve EUS eşliğinde ince iğne biyopsisi (EUS-FNA) tanıyı doğrulamada kullanılabilir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT). Karın ve pelvis BT'si tümörün boyutunu, çevre dokulara ve damar yapılarına invazyonunu, lenf bezi tutulumunu ve uzak organ metastazını değerlendirir. Cerrahi rezektabilite değerlendirmesinde standart bir yöntemdir.
• Manyetik rezonans görüntüleme ve MRCP. Manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) pankreas kanalı ve safra yollarının anatomisini non-invaziv biçimde görüntüler. Safra kanalı tıkanıklığının yerini ve özelliğini belirlemede çok değerlidir. Kontrast madde ile çekilen MRI yumuşak doku değerlendirmesinde BT'ye tamamlayıcı bilgi sunar.
• Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP). Hem tanısal hem de terapötik amaçlı kullanılır. Safra ve pankreas kanallarının doğrudan kontrast madde verilerek görüntülenmesini sağlar; tıkanıklığın yerini ve özelliğini net biçimde ortaya koyar. Aynı seansta biyopsi alınabilir ve safra drenajını sağlamak amacıyla stent yerleştirilebilir. Özellikle sarılığın giderilmesi amacıyla ameliyat öncesi dönemde sıklıkla başvurulan bir yöntemdir.
• PET-BT. Uzak metastaz araştırması ve evreleme amacıyla kullanılabilir. Standart evreleme tetkiklerine tamamlayıcı olarak seçilmiş vakalarda tercih edilir.

Ampuller kanser TNM evreleme sistemine göre sınıflandırılır. Tümörün Vater ampulasıyla sınırlı kaldığı ve duodenum ya da pankreas invazyonunun olmadığı evre I ile II hastalık cerrahi açıdan en elverişli tablodur. Evre III bölgesel lenf bezi tutulumunu, evre IV ise uzak organ metastazını tanımlar.

Tedavisi

Ampuller kanser tedavisinde cerrahi esas yöntemdir. Diğer periampuller kanserlere kıyasla daha iyi prognoza sahip olması ve cerrahi açıdan daha yüksek oranda rezektabl olması ampuller kanseri cerrahi tedavi açısından görece avantajlı kılar.

Ampuller kanser tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Whipple ameliyatı (pankreatoduodenektomi). Ampuller kanser için standart cerrahi yöntemdir. Pankreas başı, duodenum, safra kesesinin bir kısmı, ince bağırsağın başlangıç bölümü (jejunumun bir kısmı) ve bölgesel lenf bezleri tek seansta çıkarılır. Ardından sindirim sisteminin sürekliliğini yeniden sağlamak için pankreas, safra kanalı ve mide ya da ince bağırsağın kalan uçlarının bağlanması (anastomoz) işlemleri yapılır. Yüksek deneyim gerektiren bu ameliyat, deneyimli yüksek hacimli merkezlerde yüzde 5'in altında operatif mortalite oranlarıyla uygulanmaktadır. İyileşme süreci genellikle 4-8 haftayı kapsar.
• Pilorumu koruyan pankreatoduodenektomi (PPPD). Klasik Whipple ameliyatının mide kapısını (piloru) koruyan modifikasyonudur. Mide boşalma işlevinin daha iyi korunması amacıyla tercih edilir; onkolojik sonuçlar standart Whipple ameliyatıyla benzerdir.
• Lokal ampuller eksizyon (transduodenal ampullektomi). Yüksek cerrahi riskli hastalarda ya da küçük ve iyi sınırlı erken evre tümörlerde Whipple ameliyatına alternatif olarak uygulanabilir. Tümörün ampuller bölgeden lokal olarak çıkarılmasıdır. Uzun vadeli onkolojik sonuçlar pankreatoduodenektomiye kıyasla daha kısıtlı olmakla birlikte seçilmiş vakalarda uygulanabilir bir seçenektir.
• Endoskopik ampullektomi. Erken evre ampuller adenomlar ve çok seçilmiş yüzeysel karsinom vakalarında endoskopik olarak tümörün çıkarılmasıdır. Cerrahiye uygun olmayan yüksek riskli hastalarda ya da prekanseröz lezyonlarda tercih edilebilir. Onkolojik güvenlik sınırları açısından dikkatli hasta seçimi ve yakın takip gerektirir.
• Adjuvan kemoterapi. Cerrahi sonrası nüks riskini azaltmak amacıyla adjuvan kemoterapi uygulanabilir. 5-fluorourasil (5-FU) ya da gemsitabin bazlı rejimler bu amaçla kullanılır. Ampuller kanser için optimal adjuvan tedavi rejimi hâlâ araştırılmakta olup klinik çalışmaların bulguları tedavi kararlarını yönlendirmektedir.
• Adjuvan radyoterapi ve kemoradyoterapi. Cerrahi sınır pozitifliği ya da lenf bezi tutulumu gibi yüksek riskli patolojik özellikler varlığında adjuvan kemoradyoterapi bazı merkezlerde uygulanmaktadır; ancak bu yaklaşımın etkinliğine dair kanıtlar hâlâ tartışmalıdır.
• Palyatif girişimler. Cerrahi rezeksiyonun mümkün olmadığı ilerlemiş vakalarda semptom kontrolü ön plana geçer. ERCP ile safra kanalına stent yerleştirilerek sarılık ve kaşıntı giderilebilir. Cerrahi bypass (safra kanalının ya da midenin yeniden yönlendirilmesi) da palyatif amaçla uygulanabilir. Ağrı yönetimi ve beslenme desteği palyatif bakımın ayrılmaz bileşenlerini oluşturur.
• Sistemik kemoterapi ve hedefe yönelik tedaviler. Uzak metastaz gelişen ya da cerrahi sonrası nüks eden vakalarda sistemik kemoterapi uygulanır. Gemsitabin ve nab-paklitaksel kombinasyonu ya da FOLFIRINOX (folinik asit, 5-FU, irinotekan, oksaliplatin) başlıca seçenekler arasındadır. Moleküler profilleme ile saptanan spesifik mutasyonlara (KRAS, HER2 gibi) yönelik hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapi seçenekleri giderek genişleyen araştırma alanları oluşturmaktadır.

Komplikasyonları

Ampuller kanser ve tedavisine bağlı komplikasyonlar hem hastalığın seyriyle hem de uygulanan girişimlerle ilişkilidir.

• Kolanjiit. Safra kanalı tıkanıklığına bağlı gelişen akut safra yolu iltihabıdır. Ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısının birlikteliği (Charcot üçlüsü) olarak kendini gösterir ve acil drenaj gerektiren ciddi bir tablodur.
• Pankreatit. Pankreas kanalının tıkanması akut pankreatite zemin hazırlayabilir. Şiddetli karın ağrısı ve amilaz, lipaz yüksekliği ile kendini gösterir.
• Gastrointestinal kanama. Tümörün yüzeyi ülsere olduğunda kronik gizli kanama ya da akut gastrointestinal kanama gelişebilir ve anemi ortaya çıkabilir.
• Whipple ameliyatına bağlı komplikasyonlar. Gecikmiş mide boşalması (en sık görülen komplikasyondur ve uzamış hastane yatışına yol açabilir), pankreatikojejunostomi kaçağı (en ciddi komplikasyondur ve mortaliteyi artırabileceğinden yakın takip gerektirir), safra kaçağı, yara yeri enfeksiyonu ve karın içi apse ameliyat sonrası dönemde görülebilen başlıca komplikasyonlardır.
• Pankreas dışı salgı yetmezliği. Whipple ameliyatı sonrasında pankreas fonksiyonunun bozulmasına bağlı sindirim enzimi yetersizliği gelişebilir. Bu durum yağlı dışkı, kilo kaybı ve sindirim bozukluğuna yol açar; pankreas enzim replasman tedavisiyle yönetilir.
• Diyabet. Ameliyat sırasında pankreas dokusunun bir bölümünün çıkarılması insülin üretim kapasitesini düşürebilir ve yeni başlangıçlı diyabete ya da mevcut diyabetin kötüleşmesine yol açabilir.
• Nüks. Cerrahi sonrası lokal nüks ya da uzak organ metastazı gelişebilir. Düzenli görüntüleme ve klinik takip nüksün erken saptanması açısından kritik önem taşır.

Ampuller Kanserle Yaşam

Ampuller kanser tanısı ve tedavi süreci hem fiziksel hem de duygusal açıdan zorlu bir dönem oluşturur. Ancak diğer periampuller kanserlerle kıyaslandığında görece iyi prognoza sahip olması ve çoğu hastada cerrahi kürün mümkün olması umut verici bir tablodur.

Cerrahi Sonrası Beslenme

Whipple ameliyatı sindirim sistemini köklü biçimde yeniden düzenler; bu değişiklikler başlangıçta beslenmeyi güçleştirebilir. Az ama sık öğünler tüketmek, yüksek yağlı ve yoğun baharatlı gıdalardan kaçınmak ve yeterli protein almak iyileşme sürecini destekler. Pankreas enzim yetersizliği gelişmişse her öğünde reçete edilen pankreas enzim preparatlarını almak hem sindirim işlevini düzeltir hem de kilo kaybının önüne geçer. Bir diyetisyenle düzenli görüşmek bu süreçte çok değerli bir destektir.

Kan Şekeri Yönetimi

Ameliyat sonrası diyabet ya da kan şekeri düzensizliği gelişebilir. Kan şekerini düzenli ölçün ve hedef değerler için endokrinoloji takibine devam edin. Diyabetik bireylerde insülin ihtiyacı ameliyat öncesi döneme kıyasla değişebilir; bu nedenle ilaç dozlarının yeniden düzenlenmesi gerekebilir.

Psikolojik Destek

Kanser tanısının yarattığı kaygı, korku ve belirsizlik duyguları son derece normaldir. Bir psikolog ya da onkoloji sosyal hizmet uzmanıyla görüşmek bu duyguları yönetmeyi kolaylaştırır. Aile ve yakın çevre desteği iyileşme sürecinde belirleyici bir rol üstlenir. Benzer deneyim paylaşan destek grupları da yalnız olmadığınızı hissettiren değerli bir kaynaktır.

Düzenli Takip

Cerrahi sonrası düzenli onkoloji kontrollerine devam etmek zorunludur. İlk iki yıl sık aralıklarla (genellikle her 3-6 ayda bir) yapılan kontrollerde kan testleri, tümör belirteçleri (CA 19-9, CEA) ve görüntüleme tetkikleri ile nüks erken saptanmaya çalışılır. Sarılık, karın ağrısı ya da kilo kaybı gibi belirtiler yeniden gelişirse bir sonraki kontrolü beklemeyin.

Randevuya Hazırlanma

Ampuller kanser şüphesi ya da tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem tanı hem de tedavi planlamasını kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz:

• Belirtilerin ne zaman başladığını ve nasıl değiştiğini ayrıntılı biçimde not edin
• Sarılığın dalgalı seyir izleyip izlemediğini (zaman zaman azalıp artıp artmadığını) gözlemleyip aktarın
• Ailede FAP, Lynch sendromu ya da sindirim sistemi kanseri öyküsü varsa belirtin
• Daha önce üst endoskopide ampuller bölgede polip ya da başka bir lezyon saptanıp saptanmadığını aktarın
• Kullandığınız tüm ilaçları, vitamin ve takviyeleri listeleyin
• Diyabet, kronik pankreatit ya da karaciğer hastalığı gibi eşlik eden durumlarınızı belirtin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Tümörün evresi nedir ve cerrahi uygun mu?
• Whipple ameliyatı mı yoksa başka bir yöntem mi önerilmektedir?
• Ameliyat sonrası adjuvan kemoterapi gerekecek mi?
• Ameliyat sonrası hangi komplikasyonlar görülebilir?
• Pankreas enzimi kullanmam gerekecek mi?
• Kan şekerim değişecek mi, nasıl takip edilmeli?
• Beslenme konusunda nelere dikkat etmeliyim?
• Tedavi sonrası ne sıklıkla kontrol yapılacak?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Sarılık ne zamandan beri var, dalgalı bir seyir izliyor mu?
• İdrarın rengi ve dışkının görünümünde değişiklik oldu mu?
• Karın ağrınız var mı, sırta yayılıyor mu?
• İştahsızlık ve kilo kaybı ne zamandan beri sürüyor?
• Ailede pankreas, safra yolu ya da kolorektal kanser öyküsü var mı?
• Daha önce üst endoskopi yapıldı mı, sonucu neydi?
• Diyabet ya da kronik pankreatit tanınız var mı?
• Sigara ya da alkol kullanıyor musunuz?