Anal Fissür

Genel Bakış

Anal fissür, anüs kanalının iç yüzeyini kaplayan ince deri ya da mukozadaki yırtık ya da çatlaktır. Anüs, kalın bağırsağın sonunda yer alan ve dışkının vücuttan atıldığı açıklıktır. Bu bölgedeki doku son derece hassastır ve sert dışkı geçişi, aşırı ıkınma ya da ishal gibi nedenlerle kolayca yırtılabilir.

Anal fissür son derece yaygın bir durumdur ve her yaştan insanı etkileyebilir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda en sık görülen anal sorunlardan biridir; yetişkinlerde ise özellikle 20-40 yaş arasında daha sık karşılaşılır. Erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta görülür.

Hastalık iki şekilde seyreder. Akut fissürler genellikle birkaç hafta içinde kendiliğinden iyileşir. Altı haftadan uzun süren fissürler ise kronik olarak tanımlanır. Kronik fissürlerde yara kenarlarında cilt kalınlaşması (sentinel pil) ve oluşan derin bir ülser görülür; bu form çok daha güç iyileşir ve çoğunlukla tıbbi ya da cerrahi tedavi gerektirir.

Anal fissürün en karakteristik özelliği dışkılama sırasında ve sonrasında yaşanan keskin, yakıcı ağrıdır. Bu ağrı o kadar şiddetli olabilir ki hastalar dışkılamaktan kaçınır; bu durum kabızlığı derinleştirir ve kısır bir döngü oluşturur. Uygun tedaviyle akut fissürlerin büyük çoğunluğu tam iyileşir; kronik fissürlerde ise tedavi ile birlikte yaşam tarzı değişiklikleri kalıcı iyileşme için zorunludur.

Belirtileri

Anal fissürün belirtileri oldukça karakteristiktir ve çoğu hastada tanıya yol gösterir.

Anal fissür belirtileri şunları içerir:

• Dışkılama sırasında keskin, yakıcı ağrı. En belirgin ve en rahatsız edici belirtidir. Ağrı genellikle dışkılama sırasında başlar ve bağırsak hareketi bittikten sonra dakikalarca hatta saatlerce sürebilir. Bazı hastalarda ağrı o kadar şiddetlidir ki tuvalet korkusu gelişir ve dışkılamayı bilinçli olarak ertelemeye başlarlar.
• Kanamanın eşlik etmesi. Dışkılamadan sonra tuvalet kağıdında ya da klozette parlak kırmızı kan görülebilir. Anal fissürdeki kanama genellikle az miktardadır ve dışkıyla karışmaz; dışkının üzerine ya da kağıda sürünme şeklinde fark edilir. Koyu renkli ya da bol miktarda kanama farklı bir duruma işaret edebilir ve mutlaka değerlendirilmelidir.
• Anüs çevresinde kaşıntı ve yanma. Fissür bölgesindeki tahriş ve akıntı sürekli bir kaşıntı ve yanma hissine neden olabilir. Bu belirtiler özellikle dışkılamadan sonraki saatlerde belirginleşir.
• Anüs çevresinde görünür çatlak ya da yırtık. Anüsün dışarıdan muayenesinde fissür çoğunlukla arka (posterior) ya da ön (anterior) hatta ince bir çizgi ya da yırtık olarak görülebilir. Kronik fissürlerde yara kenarında küçük bir deri kıvrımı (sentinel pil ya da nöbetçi polipi) ve fissürün iç ucunda küçük bir doku kabarıklığı (hipertrofik papil) fark edilebilir.
• Anüs kaslarında spazmı. Fissür ağrısına yanıt olarak iç anal sfinkter kası refleks olarak kasılır. Bu spazm hem ağrıyı artırır hem de bölgeye gelen kan akışını azaltarak iyileşmeyi güçleştirir. Kronik fissürlerin iyileşmeden kalmasının temel nedenlerinden biri bu kısır döngüdür.

Bazı hastalarda ağrı günlük yaşamı ciddi biçimde etkiler; oturmak, yürümek ve hatta dışkılama ihtiyacı hissetmek bile kaygı yaratabilir. Bu tablonun erken dönemde ele alınması hem fiziksel iyileşmeyi hem de yaşam kalitesini hızla artırır.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Anal fissür belirtileri çoğu zaman utandırıcı gelebilir ve tıbbi yardım almak geciktirilebilir. Ancak erken değerlendirme hem doğru tanıyı hem de uygun tedaviyi kolaylaştırır.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• Dışkılama sırasında veya sonrasında şiddetli ağrı yaşıyorsanız
• Tuvalet kağıdında ya da klozette kan görüyorsanız
• Şikayetleriniz iki haftadan uzun süredir devam ediyorsa
• Dışkılamaktan kaçınmaya başladıysanız
• Daha önce anal fissür tedavisi gördüyseniz ve belirtiler yeniden başladıysa
• Crohn hastalığı ya da inflamatuvar bağırsak hastalığı tanınız varsa ve anal bölgede yeni bir şikayet geliştiyse

Aşağıdaki durumlarda acilen doktora başvurun:

• Rektal kanama bol miktarıysa ya da koyu renkli kan görüyorsanız
• Ateş ve anal bölgede şişlikle birlikte ağrı varsa (apse gelişiyor olabilir)
• Anal bölgede irinli akıntı fark ettiyseniz

Nedenleri

Anal fissürün büyük çoğunluğu anüs kanalına aşırı mekanik yük binen durumlarda ortaya çıkar. Doku yırtığına zemin hazırlayan başlıca etkenler şunlardır:

• Kabızlık ve sert dışkı. En sık görülen nedendir. Büyük ya da sert dışkı kütlesinin anüs kanalından geçerken yarattığı mekanik gerginlik mukozayı yırtar. Lif açısından yetersiz beslenme, yetersiz sıvı alımı ve sedanter yaşam kabızlığın ve buna bağlı fissür oluşumunun temel nedenleri arasındadır.
• İshal. Kronik veya sık tekrarlayan sulu dışkı anüs kanalını tekrar tekrar irrite eder ve hasara uğratır. İshal hem doku bütünlüğünü bozar hem de perianal deriyi tahriş ederek fissür oluşumuna zemin hazırlar.
• Doğum. Vajinal doğum sırasında perine bölgesine binen baskı anal fissüre neden olabilir. Bu nedenle anal fissür doğum sonrası dönemde kadınlarda özellikle sık karşılaşılan bir sorundur.
• Anal ilişki. Anüs kanalına aşırı mekanik baskı uygulanması mukoza yırtıklarına zemin hazırlayabilir.
• Crohn hastalığı ve inflamatuvar bağırsak hastalıkları. Bu hastalıklarda anüs mukozası kronik inflamasyon nedeniyle zayıflar ve fissüre son derece yatkın hale gelir. Crohn hastalığıyla ilişkili fissürler genellikle arka ya da ön hatta değil, yanlarda yer alır ve çok daha güç iyileşir.
• Anal sfinkter kası hipertonu. İç anal sfinkter kasının normalden yüksek tonusta olması, anüs kanalındaki kan akışını azaltır ve dokunun iyileşme kapasitesini düşürür. Hem akut hem de kronik fissürlerin kalıcılaşmasında bu mekanizma belirleyici rol oynar.

Risk Faktörleri

Anal fissür gelişimine zemin hazırlayan çeşitli risk faktörleri mevcuttur:

• Kabızlık. Kronik kabızlık ve düzensiz bağırsak alışkanlıkları anal fissür için en önemli risk faktörüdür. Lif açısından fakir ve su tüketimi yetersiz bir beslenme düzeni bu riski artırır.
• Bebeklik ve erken çocukluk. Anal fissür bebeklerde ve küçük çocuklarda son derece yaygındır. Bu yaş grubunda genellikle kabızlıkla ilişkilidir ve yaşam tarzı düzenlemeleriyle çoğunlukla kendiliğinden iyileşir.
• Doğum sonrası dönem. Vajinal doğum geçiren kadınlarda anal fissür riski belirgin biçimde artar. Perine travması ve doğum sonrası kabızlık bu artışın temel nedenleridir.
• Crohn hastalığı ve ülseratif kolit. İnflamatuvar bağırsak hastalıklarında anüs mukozasının kırılganlığı artar ve fissür hem daha sık hem de daha ağır seyreder.
• Önceki anal fissür öyküsü. Bir kez fissür geçirenlerde tekrarlama riski yüksektir. Özellikle tetikleyici nedenlerin ortadan kaldırılmaması durumunda nüks kaçınılmazdır.
• Anal sfinkter kasının yüksek tonusu. Bazı bireylerde iç anal sfinkter normalden daha sıkı kasılmaya eğilimlidir. Bu durum hem fissür oluşumunu kolaylaştırır hem de var olan fissürün iyileşmesini engeller.

Tanısı

Anal fissür tanısı büyük çoğunluğunda klinik muayeneyle kolaylıkla konur. İleri tetkik genellikle gerekmez; ancak altta yatan başka bir hastalıktan şüphelenildiğinde ek değerlendirme yapılabilir.

Anal fissür tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Tıbbi öykü ve belirti değerlendirmesi. Dışkılama sırasındaki keskin ağrı ve parlak kırmızı rektal kanama birlikteliği anal fissürü büyük ölçüde akla getirir. Şikayetlerin ne zaman başladığı, süresi, ağrının karakteri ve tetikleyici faktörler sorgulanır.
• Fizik muayene. Anüs bölgesinin dıştan dikkatlice incelenmesiyle fissür büyük çoğunluğunda görülebilir. Fissürler genellikle posterior hatta (arkada, saat 6 pozisyonunda) ya da daha az sıklıkla anterior hatta (önde, saat 12 pozisyonunda) yer alır. Yan hatlarda yerleşen fissürler Crohn hastalığı, tüberküloz ya da sifiliz gibi altta yatan bir durumu düşündürmelidir. Kronik fissürlerde yara kenarında sentinel pil ve iç uçta hipertrofik papil fark edilebilir.
• Dijital rektal muayene ve anoskopi. Akut fissürlerde muayene çok ağrılı olduğundan parmak muayenesi ve anoskopi genellikle ilk değerlendirmede ertelenir. Tedavi sonrasında ya da lokal anestezi altında yapılabilir. Kronik fissürlerde ve atipik vakalarda iç ağzı ve anal kanal yapısını değerlendirmek amacıyla uygulanır.
• Kolonoskopi ya da sigmoidoskopi. Rektal kanamanın başka nedenlerini dışlamak için gerekli olabilir. Özellikle 40 yaşın üzerindeki hastalarda, kanda koyu renk ya da bol miktarda kanama varsa ve Crohn hastalığı ya da kolorektal kanser risk faktörleri mevcutsa endikedir.
• Anal manometri. Anal sfinkter kas basıncını ölçen bu test, özellikle cerrahi planlanan hastalarda sfinkter tonusunu değerlendirmek amacıyla kullanılır. Tedaviye dirençli kronik fissürlerde tercih edilir.

Tedavisi

Anal fissür tedavisinin amacı ağrıyı gidermek, sfinkter spazmını çözmek ve fissürün iyileşmesi için gerekli koşulları sağlamaktır. Tedavi yaklaşımı fissürün akut mu kronik mi olduğuna ve hastanın yanıt durumuna göre basamaklı biçimde ilerler.

Anal fissür tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Yaşam tarzı değişiklikleri ve diyet düzenlemeleri. Her tedavinin temelini oluşturur. Günde en az 25-30 gram lif tüketmek, bol su içmek (günde 8-10 bardak) ve düzenli fiziksel aktivite dışkıyı yumuşatır ve bağırsak hareketlerini kolaylaştırır. Bu değişiklikler akut fissürlerin büyük bölümünde tek başına yeterli olabilir ve kronik fissüllerde diğer tedavilerin başarısını artırır.
• Sitz banyosu (oturma banyosu). Günde iki ila üç kez, her seferinde 10-15 dakika ılık suyla yapılan oturma banyosu sfinkter spazmını gevşetir, bölgeye kan akışını artırır ve ağrıyı hafifletir. Dışkılamadan hemen sonra yapılması en etkili yöntemdir. Basit, ucuz ve yan etkisiz bu yöntem akut fissürlerde çok başarılı sonuçlar verir.
• Laksatifler ve yumuşatıcılar. Dışkıyı yumuşatmak ve bağırsak hareketini kolaylaştırmak amacıyla kısa süreli laksatif ya da dışkı yumuşatıcı (örneğin laktuloz, makrogol) kullanılabilir. Özellikle kabızlığa bağlı fissürlerde ve çocuklarda sıkça başvurulan bir yaklaşımdır.
• Topikal anestezikler. Lidokain içeren kremler ya da jeller dışkılama öncesinde uygulandığında ağrıyı geçici olarak giderir. Uzun vadeli iyileşme sağlamazlar; ancak ağrı nedeniyle dışkılamaktan kaçınan hastalarda rahatlamayı kolaylaştırır.
• Topikal nitrogliserin (gliseril trinitrat). İç anal sfinkter tonusunu düşürerek bölgedeki kan akışını artırır ve fissürün iyileşmesini destekler. Günde iki kez anal bölgeye uygulanır. Baş ağrısı en sık görülen yan etkisidir; bu nedenle bazı hastalarda toleransı sınırlıdır. Kronik anal fissürlerde etkinliği kanıtlanmış ilk basamak ilaç tedavisini oluşturur.
• Topikal kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem, nifedipin). Nitrogliserin ile benzer mekanizmayla sfinkter tonusunu düşürür; ancak baş ağrısı yan etkisi çok daha az görülür. Nitrogliserini tolere edemeyen hastalarda iyi bir alternatif oluşturur. Günde iki kez uygulanır ve iyileşme oranları nitrogliserine benzerdir.
• Botulinum toksini (Botoks) enjeksiyonu. İç anal sfinkter kasına enjekte edilen Botoks kası geçici olarak gevşetir ve spazmı çözer. Etki genellikle 2-3 ay sürer ve bu süre zarfında fissürün iyileşmesi desteklenir. Topikal ilaçlara yanıt vermeyen kronik fissürlerde etkin bir seçenektir. Geçici inkontinans riski düşük olmakla birlikte mevcuttur.
• Lateral internal sfinkterotomi (LIS). Anal fissür cerrahisinde altın standarttır. İç anal sfinkter kasının küçük bir bölümü kesilerek sfinkter tonusu kalıcı olarak düşürülür. Başarı oranı yüzde doksanın üzerindedir. Lokal anestezi ya da genel anestezi altında gündüz hastası olarak yapılabilir; iyileşme süresi kısadır. En önemli riski kalıcı inkontinans olup deneyimli ellerde bu oran yüzde 1-3 civarındadır.
• Fissürektomi. Kronik fissür dokusunun ve sentinel pilin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Genellikle lateral internal sfinkterotomiyle birlikte uygulanır. Fibrotik yara dokusunu ortadan kaldırarak iyileşmeye zemin hazırlar.

Komplikasyonları

Anal fissür tedavi edilmediğinde ya da yetersiz yönetildiğinde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir:

• Kronikleşme. Altı haftayı aşan akut fissürler kronik forma dönüşür. Kronik fissürler çok daha güç iyileşir ve genellikle tıbbi ya da cerrahi müdahale gerektirir. Kronikleşmenin temel mekanizması sfinkter spazmının yarattığı kısır döngüdür.
• Kısır döngü ve kabızlık derinleşmesi. Ağrı dışkılamayı ertelemeye yol açar, erteleme kabızlığı artırır, kabızlık fissürü derinleştirir. Bu kısır döngü hem fiziksel hem de psikolojik açıdan yıpratıcıdır.
• Anal apse ve fistül. Tedavi edilmemiş ya da iyileşmeyen fissürler nadiren enfekte olarak anal apseye ve ardından anal fistüle dönüşebilir. Bu durum tedavi planını önemli ölçüde karmaşıklaştırır.
• Fekal inkontinans. Hem uzun süreli sfinkter spazmından hem de uygunsuz cerrahi girişimden kaynaklanabilir. Bu nedenle cerrahi yaklaşım seçiminde sfinkter bütünlüğünü korumak öncelikli hedefler arasında yer alır.
• Yaşam kalitesinin bozulması. Kronik ağrı, dışkılamaktan korku ve sürekli rahatsızlık psikolojik sağlığı, günlük işlevselliği ve sosyal yaşamı ciddi biçimde olumsuz etkileyebilir. Bu boyutun ciddiye alınması ve gerektiğinde psikolojik destek sağlanması tedavi sürecini güçlendirir.

Anal Fissürle Yaşam

Anal fissür, doğru tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleriyle büyük çoğunluğunda tam iyileşme sağlanabilen bir durumdur. Tedavi sonrasında nüksü önlemek için kalıcı alışkanlık değişiklikleri şarttır.

Beslenme ve Lif Tüketimi

Liften zengin bir beslenme düzeni hem iyileşmeyi destekler hem de nüksü önler. Günde en az 25-30 gram lif almak için sebze, meyve, tam tahıllar, baklagiller ve kuruyemiş tüketimini artırın. Beyaz ekmek, pirinç ve işlenmiş gıdalar gibi rafine karbonhidratları sınırlayın. Lif alımını artırırken su tüketimini de artırmayı unutmayın; yetersiz sıvıyla alınan lif kabızlığı kötüleştirebilir. Kahve ve alkol bağırsak mukozasını tahriş edebilir; tüketimini ölçülü tutun.

Bağırsak Alışkanlıkları

Dışkılama ihtiyacı hissettiğinizde ertelemekten kaçının; bu alışkanlık dışkının sertleşmesine ve ağrının artmasına neden olur. Tuvalette aşırı ıkınmaktan kaçının; ıkınmak hem anal dokuya zarar verir hem de sfinkter spazmını artırır. Dışkılama sonrasında sitz banyosu yapmayı alışkanlık haline getirin.

Hijyen ve Cilt Bakımı

Dışkılamadan sonra anal bölgeyi kuru tuvalet kağıdıyla değil, ıslak ya da ıslak mendille ya da suyla nazikçe temizleyin. Sert ve parfümlü ürünler tahrişi artırır. Anüs bölgesini ovalamaktan kaçının. Gerekirse doktorunuzun önerdiği nemlendirici ya da koruyucu kremleri kullanın.

İlaçlara Uyum

Topikal ilaçları (nitrogliserin, diltiazem) doktorunuzun önerdiği süre ve sıklıkta düzenli kullanın. Belirtiler geçse bile tedaviyi erken kesmek nükse zemin hazırlayabilir. Baş ağrısı gibi yan etkiler yaşıyorsanız doktorunuzu arayın; alternatif ilaçlar mevcuttur.

Düzenli Takip

Akut fissürlerin büyük bölümü birkaç hafta içinde iyileşir. Ancak 4-6 hafta içinde belirgin iyileşme yoksa doktorunuzu yeniden ziyaret edin. Kronik fissürlerde tedavi yanıtını izlemek ve gerekirse tedavi planını güncellemek için düzenli takip zorunludur.

Randevuya Hazırlanma

Anal fissür şüphesiyle doktora gitmeden önce bazı bilgileri hazırlamak muayeneyi kolaylaştırır ve doğru tanıya daha hızlı ulaşmayı sağlar.

Yapabilecekleriniz:

• Şikayetlerin ne zaman başladığını ve nasıl seyrettiğini not edin
• Ağrının ne zaman en çok hissedildiğini (dışkılama sırasında mı, sonrasında mı, sürekli mi) belirtin
• Kanama varsa miktarını ve rengini aktarın
• Bağırsak alışkanlıklarınızı (kabızlık, ishal sıklığı) tanımlayın
• Daha önce anal fissür tedavisi gördüyseniz belirtin
• Crohn hastalığı ya da başka bağırsak hastalığı tanınız varsa bildirin
• Kullandığınız tüm ilaçları listeleyin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Fissürüm akut mu yoksa kronik mi?
• Hangi tedaviyi öneriyorsunuz, ne kadar sürmesi bekleniyor?
• Topikal ilaç kullanmam gerekiyor mu, nasıl uygulamalıyım?
• Cerrahi gerekir mi?
• Nüksü önlemek için ne yapabilirim?
• Hangi belirtiler geliştiğinde tekrar başvurmalıyım?
• Beslenme konusunda nelere dikkat etmeliyim?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Ağrı ne zamandan beri var, dışkılama sırasında mı yoksa her zaman mı hissediyorsunuz?
• Kanamanız var mı, rengi ve miktarı nasıl?
• Kabızlık ya da ishal sorununuz var mı?
• Daha önce anal fissür geçirdiniz mi?
• Crohn hastalığı ya da başka bir bağırsak hastalığı tanınız var mı?
• Son zamanlarda doğum yaptınız mı?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• Günlük lif ve su tüketiminiz nasıl?