Perikardit

Genel Bakış

Perikardit, kalbi çevreleyen ince koruyucu zar olan perikardın iltihaplanmasıdır. Perikard, iki yapraklı bir kese şeklindedir ve yaprakları arasında az miktarda sıvı bulunur; bu sıvı kalbin her atışında sürtünmesiz hareket etmesini sağlar. Perikard iltihaplanınca bu iki yaprak birbirine sürtünerek ağrıya neden olur ve yapraklar arasında normalden fazla sıvı birikebilir.

Perikardit en sık genç ve orta yaşlı erkeklerde görülür; ancak her yaştan ve her cinsiyetten kişiyi etkileyebilir. Vakaların büyük çoğunluğunda etken bir virüs enfeksiyonudur ve hastalık birkaç hafta içinde tam olarak iyileşir. Daha nadir görülen bakteriyel, tüberküloz kaynaklı veya otoimmün perikardit vakaları ise daha ağır seyredebilir ve daha uzun tedavi gerektirebilir.

Perikarditin en belirgin özelliği göğüs ağrısıdır. Bu ağrı kalp kriziyle kolayca karıştırılabilir; ancak perikardite özgü ağrı öne doğru eğilince azalır, derin nefes alınca ve yatar pozisyonda ise şiddetlenir. Bu özellik tanıya önemli ölçüde yol gösterir.

Perikardit genellikle iyi huylu ve kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Uygun tedaviyle büyük çoğunluğu tam iyileşir. Ancak bir kısmında hastalık tekrarlayabilir (rekürran perikardit) ya da kronikleşerek konstriktif perikardit gibi ciddi komplikasyonlara zemin hazırlayabilir. Bu nedenle doğru tanı ve yakın takip önemlidir.

Belirtileri

Perikarditin belirtileri genellikle ani başlar ve oldukça belirgindir. Bazı hastalarda başlamadan önce birkaç günlük ateş, halsizlik veya üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri görülebilir.

Perikardit belirtileri şunları içerir:

• Keskin, bıçak saplanır tarzda göğüs ağrısı. En belirgin ve en sık görülen belirtidir. Ağrı göğsün ortasında veya sol tarafında hissedilir ve sola omuza ya da boyuna yayılabilir. Derin nefes alırken, öksürürken veya sırtüstü yatarken belirgin biçimde artar. Öne doğru eğilince veya diz göğüse çekilince azalır; bu özellik perikardit ağrısını tanımada önemli bir ipucudur.
• Ateş ve titreme. Özellikle viral kaynaklı vakalarda düşük ile orta dereceli ateş (37,5–39°C) eşlik eder. Titreme, terleme ve genel bir hastalık hissi görülebilir.
• Halsizlik ve yorgunluk. Belirgin bir güçsüzlük ve enerji düşüklüğü hissi yaşanır. Günlük aktiviteleri sürdürmek zorlaşabilir.
• Nefes darlığı. Derin nefes almak ağrılı olduğundan kişi yüzeysel nefes alır; bu durum nefes darlığı hissine yol açabilir. Perikard sıvısı belirgin biçimde artarsa (perikardiyal effüzyon) kalbe baskı yaparak daha ciddi nefes darlığına neden olabilir.
• Çarpıntı. Kalp ritim bozuklukları — özellikle atriyal fibrilasyon — perikardit sırasında gelişebilir. Çarpıntı, düzensiz veya hızlı kalp atışı hissi şeklinde fark edilebilir.
• Öksürük. Özellikle perikard sıvısı biriktiğinde çevre dokuların tahrişine bağlı kuru bir öksürük görülebilir.
• Yutma güçlüğü. Nadir görülmekle birlikte büyüyen perikard sıvısı yemek borusuna baskı yaparak yutmayı güçleştirebilir.

Perikardit ağrısı kalp krizinin ağrısıyla karıştırılabilir. Ancak kalp krizi ağrısı genellikle sıkıştırıcı, baskı tarzında ve öne eğilmekle değişmeyen bir ağrıdır; perikardit ağrısı ise keskin, pozisyonla değişen ve nefesle artan bir niteliktedir. Bu ayrım her ne kadar yol gösterici olsa da kesin tanı için mutlaka tıbbi değerlendirme şarttır.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Göğüs ağrısı her zaman ciddiye alınması gereken bir belirtidir. Perikardit şüphesi olsa dahi öncelikle kalp krizi gibi hayatı tehdit eden durumlar dışlanmalıdır.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• Yeni başlayan göğüs ağrısı yaşıyorsanız — nedeni ne olursa olsun
• Ateşle birlikte göğüs ağrısı varsa
• Nefes darlığı ve göğüs ağrısı birlikte görülüyorsa
• Daha önce perikardit tanısı aldıysanız ve belirtiler yeniden başladıysa
• Otoimmün hastalığınız varsa ve göğüs ağrısı geliştirdiyseniz
• Yakın zamanda viral enfeksiyon geçirdikten sonra göğüs ağrısı başladıysa

Aşağıdaki durumlarda derhal 112'yi arayın:

• Çok şiddetli, ezici tarzda göğüs ağrısı — özellikle kola, çeneye veya sırta yayılıyorsa
• Göğüs ağrısıyla birlikte ani nefes alamama, soğuk terleme veya baş dönmesi varsa
• Bayılma veya bilinç kaybı gelişirse
• Çok hızlı ve düzensiz kalp atışıyla birlikte göğüs ağrısı varsa

Nedenleri

Perikardın iltihaplanması birçok farklı nedenden kaynaklanabilir. Vakaların önemli bir kısmında kesin bir neden saptanamaz ve bu grup idiyopatik perikardit olarak adlandırılır.

Perikarditin olası nedenleri şunlardır:

• Viral enfeksiyonlar. En sık görülen nedendir. Koksaki virüsü, ekovirüs, influenza, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs ve HIV başlıca etkenler arasında yer alır. COVID-19 enfeksiyonu ve COVID-19 aşılaması da perikardit ile ilişkilendirilmiştir. Viral perikardit genellikle kendiliğinden iyileşir.
• İdiyopatik perikardit. Vakaların yüzde 80-90'ında etken saptanamaz. Büyük olasılıkla altta yatan neden viral olmakla birlikte laboratuvar testleriyle doğrulanamaz. Bu grup iyi prognozlu kabul edilir.
• Bakteriyel enfeksiyonlar. Streptokoklar, stafilokoklar ve pnömokoklar pürülan (iltihaplı) perikardit oluşturabilir. Bu form daha ağır seyreder ve antibiyotik tedavisi ile drenaj gerektirebilir.
• Tüberküloz. Tüberküloz basilinin perikarda yerleşmesiyle gelişir. Gelişmekte olan ülkelerde önemli bir nedendir. Sinsi ve yavaş seyreder; geç tanınırsa konstriktif perikardit komplikasyonuna yol açabilir.
• Otoimmün ve inflamatuvar hastalıklar. Sistemik lupus eritematozus (SLE), romatoid artrit, sistemik skleroz ve Sjögren sendromu gibi otoimmün hastalıklar perikardı etkileyebilir. Bu grupta perikardit hastalığın bir parçası olarak tekrarlayabilir.
• Kalp krizi sonrası perikardit. Miyokart enfarktüsü geçirildikten birkaç gün sonra Dressler sendromu adı verilen bir otoimmün perikardit tablosu gelişebilir. Kalp kasının hasar görmesine karşı gelişen bağışıklık yanıtının perikardı etkilemesiyle oluşur.
• Kalp cerrahisi ve girişimler. Açık kalp ameliyatı veya kateter ablasyonu gibi girişimler sonrası postperikardiyotomi sendromu gelişebilir. Bu tabloda ateş ve perikardit belirtileri işlemden günler ile haftalar sonra ortaya çıkar.
• Radyoterapi. Göğüs bölgesine uygulanan radyasyon tedavisi perikardı tahrip ederek perikardit ve ilerleyen dönemde konstriktif perikardit gelişimine zemin hazırlayabilir.
• Böbrek yetmezliği. İleri evre böbrek yetmezliğinde kanda biriken üre perikardı irrite ederek üremik perikardit tablosuna yol açabilir. Diyaliz tedavisiyle genellikle düzelir.
• İlaçlar. Hidralazin, prokainamid, izoniazid ve bazı kemoterapötik ajanlar nadir olarak perikardit yapabilir. İlaca bağlı vakalarda ilacın kesilmesiyle bulgular çoğunlukla geriler.

Risk Faktörleri

Perikardit için belirlenmiş çeşitli risk faktörleri mevcuttur:

• Erkek cinsiyet ve genç-orta yaş. Perikardit en sık 20–50 yaş arasındaki erkeklerde görülür. Kadınlarda daha nadir olmakla birlikte otoimmün perikardit kadınlarda daha sık karşılaşılır.
• Yakın zamanda viral enfeksiyon geçirmiş olmak. Üst solunum yolu enfeksiyonu veya grip geçiren kişilerde perikardit riski artmıştır. Özellikle belirtilerin başlamasından 1–3 hafta önce enfeksiyon öyküsü önemlidir.
• Otoimmün hastalıklar. SLE, romatoid artrit ve diğer inflamatuvar hastalıkların varlığı perikardit riskini artırır ve tekrarlayan (rekürran) perikardit olasılığını yükseltir.
• Daha önce perikardit geçirmiş olmak. Bir kez perikardit geçirenlerde tekrarlama riski yüzde 15–30 civarındadır. Her nüks bir sonrakinin riskini artırır.
• Kalp cerrahisi veya göğüs travması öyküsü. Açık kalp ameliyatları, kateter işlemleri ve göğse yönelik travmalar perikardit riskini artırır.
• Göğüs bölgesine radyoterapi. Meme kanseri, lenfoma veya akciğer kanseri nedeniyle göğüse radyasyon alan hastalarda perikardit riski yüksektir.
• Tüberküloza maruziyet. Tüberkülozun yaygın olduğu bölgelerde yaşayan veya tüberkülozlu biriyle temas eden kişilerde risk artmıştır.
• Bağışıklık sistemi baskılanması. HIV enfeksiyonu, organ nakli sonrası immünosupresif tedavi ve kortikosteroid kullanımı perikardit riskini artırabilir.

Tanısı

Perikardit tanısı klinik değerlendirme, elektrokardiyografi ve görüntüleme yöntemlerinin bir arada kullanılmasıyla konur. Tanı için dört klasik kriterin en az ikisinin karşılanması yeterli kabul edilir: tipik göğüs ağrısı, perikardiyal sürtünme sesi, EKG değişiklikleri ve yeni perikard sıvısı.

Perikardit tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Tıbbi öykü ve fizik muayene. Ağrının karakteri, pozisyonla ilişkisi ve eşlik eden belirtiler değerlendirilir. Fizik muayenede steteskopla dinlemede duyulan "perikardiyal sürtünme sesi" — perikardın iki yaprak birbirine sürtünürken çıkardığı gıcırdama benzeri ses — tanıyı güçlü biçimde destekler. Ancak bu ses her zaman duyulamayabilir.
• Elektrokardiyografi (EKG). Perikardit için oldukça tipik EKG değişiklikleri vardır. Erken dönemde birden fazla derivasyonda ST segment yükselmesi ve PR segment çökmesi görülür. Bu bulgular kalp krizindeki EKG değişikliklerinden farklı bir dağılım gösterir ve deneyimli bir hekim tarafından ayırt edilebilir.
• Kan testleri. C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) gibi inflamasyon belirteçleri aktif perikardit döneminde yükselir. Troponin yüksekliği miyokarditin (kalp kası iltihabının) eşlik ettiğini gösterir. Tam kan sayımı, böbrek fonksiyonları, tiroid hormonları ve otoimmün belirteçler altta yatan nedeni araştırmak için istenir.
• Ekokardiyografi. Perikard sıvısını ve miktarını görmek, kalp fonksiyonlarını değerlendirmek ve tamponad (sıvının kalbe baskı yapması) gibi tehlikeli komplikasyonları dışlamak için kullanılır. Tanı konulan her perikardit vakasında ekokardiyografi yapılması önerilir.
• Göğüs röntgeni. Perikard sıvısı belirli bir miktarı aştığında kalp gölgesinin büyüdüğü görülür. Akciğer hastalıklarını ve diğer göğüs patolojilerini dışlamak için de yararlıdır.
• Kalp MRI. Perikardın durumunu en ayrıntılı biçimde görüntüleyen yöntemdir. Perikard kalınlaşmasını, iltihabı ve miyokardit varlığını gösterir. Tanısı güç vakalarda ve tekrarlayan perikarditlerde tercih edilir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT). Perikard kalsifikasyonu ve kalınlaşmasını değerlendirmede yararlıdır. Özellikle konstriktif perikardit şüphesinde tercih edilir.

Tedavisi

Perikardit tedavisinin temel amacı iltihabı baskılamak, ağrıyı gidermek, komplikasyonları önlemek ve hastalığın tekrarlamasını engellemektir. Tedavi yaklaşımı hastalığın şiddetine ve altta yatan nedene göre belirlenir.

Perikardit tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• İstirahat ve aktivite kısıtlaması. Tedavinin önemli bir parçasıdır. Belirtiler geçene kadar ve inflamasyon belirteçleri normale dönene kadar ağır fiziksel aktiviteden kaçınılmalıdır. Sporcularda bu süre belirtilerin geçmesinin yanı sıra EKG ve ekokardiyografinin normale dönmesine kadar uzatılabilir; genellikle en az 3 ay beklenmesi önerilir.
• Aspirin ve non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ). İlk tedavi seçeneğidir. İbuprofen veya aspirin iltihap baskılayıcı ve ağrı giderici etkileriyle perikardit tedavisinin temelini oluşturur. Dozlar kademeli olarak azaltılır; ani bırakmak nükse zemin hazırlayabilir. Mide koruyucu ilaçlarla birlikte kullanılması önerilir.
• Kolşisin. NSAİİ tedavisine eklenen kolşisin hem iyileşme sürecini kısaltır hem de hastalığın tekrarlama riskini önemli ölçüde azaltır. Günümüzde perikardit tedavisinin standart bir parçası haline gelmiştir. Genellikle 3–6 ay süreyle kullanılır. Mide-bağırsak yan etkileri (bulantı, ishal) görülebilir.
• Kortikosteroidler. NSAİİ ve kolşisine yanıt vermeyen, otoimmün veya üremik kökenli vakalarda kortikosteroidler (prednizon gibi) eklenebilir. Ancak kortikosteroidlerin perikardit tekrarlama riskini artırabileceği gösterildiğinden dikkatli ve düşük dozda kullanılmalıdır. Kortikosteroidler hiçbir zaman ilk tercih değildir.
• Anakinra ve diğer biyolojik ajanlar. Kolşisin dahil standart tedavilere dirençli, tekrarlayan perikardit vakalarında IL-1 blokörü olan anakinra etkili bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Uzman merkezlerde uygulanır.
• Altta yatan nedenin tedavisi. Bakteriyel perikardit için antibiyotik, tüberküloz perikardit için dört ilaçlı antitüberküloz tedavisi, otoimmün perikardit için altta yatan hastalığa yönelik tedavi uygulanır. Üremik perikardit için diyaliz tedavisinin yoğunlaştırılması gerekebilir.
• Perikardiyosentez. Perikard sıvısı kalbe baskı yaparak tamponad oluşturursa ya da tanısal amaçla sıvı örneği alınması gerekirse iğne ile perikard sıvısı boşaltılır. Bu işlem genellikle ekokardiyografi eşliğinde yapılır.
• Perikardiektomi. Tekrarlayan vakalarda ya da konstriktif perikardit geliştiğinde perikardın cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir. Bu işlem son seçenek olarak uygulanır.

Komplikasyonları

Perikardit uygun tedaviyle büyük çoğunluğunda komplikasyonsuz iyileşir; ancak bir kısmında ciddi komplikasyonlar gelişebilir:

• Perikardiyal effüzyon (perikard sıvısı birikmesi). İltihap sonucunda perikard yaprakları arasında normalin üzerinde sıvı birikebilir. Küçük miktarlardaki sıvı genellikle belirti vermez ve kendiliğinden çözülür. Ancak sıvı hızla birikiyor ya da miktarı fazlaysa kalbi sıkıştırarak tamponada yol açabilir.
• Kardiyak tamponad. Perikard sıvısının hızla ve büyük miktarda birikmesi kalbi dışarıdan sıkıştırır; kalp yeterince dolup boşalamaz hale gelir. Tansiyon düşer, kalp hızlanır ve nefes darlığı şiddetlenir. Hayatı tehdit eden bu durum acil perikardiyosentez (sıvı boşaltma) gerektirir.
• Rekürran (tekrarlayan) perikardit. İlk ataktan sonra hastaların yüzde 15–30'unda perikardit tekrarlar. Tekrarlayan ataklarda semptomlar ve tedavi süreci yeniden başlar. Kolşisin kullanımı tekrarlama riskini anlamlı ölçüde azaltır.
• Konstriktif perikardit. Kronik ve tekrarlayan inflamasyon perikardı kalınlaştırıp sertleştirerek kalbin doldurulmasını engelleyebilir. Bu komplikasyon görece nadir görülür (%1–2) ancak ciddi bir tablodur ve çoğu zaman perikardiektomi ameliyatı gerektirir.
• Miyokardit. Bazı perikardit vakalarında iltihap kalp kasını da etkiler. Bu tablo miyoperikardit olarak adlandırılır. Troponin yüksekliği miyokardın etkilendiğinin göstergesidir. Çoğu olguda kendiliğinden iyileşir; ancak yakın takip gerektirir.

Perikardit ile Yaşam

Perikardit tanısı alan çoğu kişi uygun tedaviyle birkaç hafta içinde tam iyileşir ve normal yaşamına döner. Ancak iyileşme sürecinde ve sonrasında dikkat edilmesi gereken bazı önemli noktalar vardır.

Fiziksel Aktivite ve İstirahat

İyileşme sürecinde fiziksel aktiviteyi kısıtlamak hem iyileşmeyi hızlandırır hem de komplikasyon riskini azaltır. Belirtiler ve inflamasyon belirteçleri tamamen normale dönene kadar ağır egzersizden, rekabetçi spordan ve ağır fiziksel işten kaçının. Sporcu iseniz antrenmanlara geri dönmeden önce doktorunuzdan onay alın; bu süreç çoğunlukla en az 3 ay sürer. Hafif yürüyüş ve günlük aktiviteler semptomlar izin verdiği ölçüde sürdürülebilir.

İlaç Kullanımına Uyum

Perikardit tedavisinde ilaç dozunu kendiniz azaltmayın veya ilacı aniden kesmeyin; bu nükse zemin hazırlayabilir. Doktorunuzun önerdiği doz azaltma planına (tapering) uyun. Kolşisini tam süre boyunca kullanın; erken kesmek tekrarlama riskini önemli ölçüde artırır. Mide şikayetleri başlarsa doktorunuza bildirin; mide koruyucu ilaç eklenebilir.

Belirtileri Takip Edin

Tedavi süresince ateş, göğüs ağrısı ve nefes darlığının seyrini günlük olarak takip edin. Belirtiler kötüleşiyor veya yeni belirtiler ekleniyor ise vakit kaybetmeden doktorunuzu arayın. Nefes darlığının aniden artması kardiyak tamponad açısından acil değerlendirme gerektirir.

Alkol ve Sigara

İyileşme döneminde alkolden uzak durun; alkol inflamasyon belirteçlerini etkileyebilir ve bazı ilaçlarla etkileşime girebilir. Sigarayı bırakmak hem perikard sağlığını hem de genel kardiyovasküler sağlığı destekler.

Düzenli Takip

Tedavi bitiminden sonra da kontrol randevularına gidin. İnflamasyon belirteçleri ve ekokardiyografi ile iyileşmenin tam olduğu doğrulanmalıdır. Tekrarlayan perikardit öyküsünüz varsa daha sık ve uzun süreli takip planlanacaktır. Yeni belirtiler başladığında erken başvurmanın sonuçları iyileştirdiğini unutmayın.

Randevuya Hazırlanma

Perikardit şüphesiyle doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem doğru tanıya hem de en uygun tedaviye ulaşmayı kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz:

• Göğüs ağrısının ne zaman başladığını, nasıl bir ağrı olduğunu ve hangi pozisyonlarda değiştiğini not edin
• Son birkaç haftada geçirdiğiniz viral enfeksiyon, grip veya soğuk algınlığı öyküsünü belirtin
• Kullandığınız tüm ilaçları, vitamin ve takviyeleri listeleyin
• Daha önce perikardit, kalp hastalığı veya otoimmün hastalık tanısı aldıysanız belirtin
• Yakın zamanda kalp ameliyatı, kateter işlemi veya göğüs travması geçirdiyseniz aktarın
• Ailede kalp veya otoimmün hastalık öyküsü varsa belirtin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Perikardit tanısı kesin mi, yoksa başka olasılıklar da var mı?
• Hangi tedaviyi öneriyorsunuz ve ne kadar sürecek?
• Ne zaman spora veya ağır fiziksel aktiviteye dönebilirim?
• Hastalığım tekrarlayabilir mi, tekrarlamayı önlemek için ne yapabilirim?
• Hangi belirtiler geliştiğinde acilen başvurmalıyım?
• Perikard sıvım var mı, tehlikeli mi?
• Altta yatan bir neden var mı, araştırılması gerekiyor mu?
• Ne sıklıkla kontrole gelmeliyim?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Göğüs ağrısı ne zaman başladı, nasıl bir ağrı?
• Öne eğilince ağrı azalıyor mu, derin nefes alınca artıyor mu?
• Son zamanlarda viral enfeksiyon geçirdiniz mi?
• Ateşiniz oldu mu?
• Nefes darlığı veya çarpıntı yaşıyor musunuz?
• Daha önce perikardit geçirdiniz mi?
• Bilinen kalp hastalığınız veya otoimmün hastalığınız var mı?
• Yakın zamanda kalp ameliyatı veya girişim geçirdiniz mi?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?