Amiloidoz

Genel Bakış

Amiloidoz, vücudun bazı proteinlerin anormal bir şekle bürünmesiyle baş edemediği ve bu proteinlerin organlarda birikmeye başladığı bir hastalıktır. Normalde vücuttaki proteinler görevlerini yaptıktan sonra parçalanır ve temizlenir. Amiloidozda ise bu proteinler yanlış katlanarak "amiloid" adı verilen sert, çözünmeyen bir yapı oluşturur ve zamanla organlarda birikerek o organın çalışmasını bozar.

Amiloid birikimi herhangi bir organda oluşabilir. Kalp, böbrekler, karaciğer, sinir sistemi ve sindirim sistemi en sık etkilenen organlardır. Hangi organda birikim olduğuna bağlı olarak hastalık çok farklı belirtilerle kendini gösterebilir; bu da tanıyı bazen güçleştiren bir durumdur.

Amiloidoz nadir görülen bir hastalıktır ve birkaç farklı türü vardır. Her türün farklı bir nedeni, farklı bir seyri ve farklı bir tedavisi vardır. Bu nedenle "amiloidoz" tanısı aldığınızda doktorunuzun hangi türden bahsettiğini anlamak çok önemlidir.

İyi haber şu ki son yıllarda amiloidoz tedavisinde büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Özellikle bazı türlerde hastalığın ilerleyişini durdurabilen ya da ciddi ölçüde yavaşlatabilen ilaçlar mevcuttur. Erken tanı bu açıdan belirleyici bir fark yaratır.

Amiloidoz Türleri

Amiloidoz tek bir hastalık değil, birbirinden farklı nedenlere sahip bir hastalık grubudur. Türü belirleyen şey, hangi proteinin birikmekte olduğudur.

• AL amiloidozu (hafif zincir amiloidozu). En sık görülen türdür. Kemik iliğindeki plazma hücreleri adı verilen bağışıklık sistemi hücreleri anormal miktarda bir protein üretir ve bu protein organlarda birikerek hasara yol açar. Kalp ve böbrekler en sık etkilenen organlardır. Multipl miyelom (kemik iliği kanseri) ile ilişkili olabilir; ancak çoğu vakada miyelom yoktur.
• ATTR amiloidozu (transtiretinle ilişkili amiloidoz). Karaciğerde üretilen transtiretrin adlı bir protein yanlış katlanarak birikim yapar. İki alt türü vardır. Kalıtsal (herediter) formda ailede geçen bir gen mutasyonu bulunur; bu form daha genç yaşta başlar. Yaşa bağlı (yabanıl tip) formda ise belirli bir genetik neden yoktur ve genellikle 60 yaş üstündeki erkeklerde görülür. Her iki formda da kalp ve sinirler ağırlıklı olarak etkilenir.
• AA amiloidozu (sekonder amiloidoz). Romatoid artrit, inflamatuvar bağırsak hastalığı ya da kronik enfeksiyonlar gibi uzun süreli inflamatuvar hastalıklarda vücutta üretilen bir protein birikerek özellikle böbrekleri etkiler. Altta yatan hastalık kontrol altına alınırsa AA amiloidozunun ilerleyişi de yavaşlayabilir.
• Diyalize bağlı amiloidoz. Uzun süreli böbrek diyalizi gören hastalarda belirli bir protein eklemlerde ve kemiklerde birikir. Eklem ağrısı ve karpal tünel sendromu sık görülen belirtilerdir.

Belirtileri

Amiloidozun belirtileri hangi organın etkilendiğine göre büyük farklılıklar gösterir. Bu nedenle hastalık bazen uzun süre fark edilmeyebilir ya da başka bir hastalıkla karıştırılabilir.

Kalp etkilendiğinde şu belirtiler görülebilir:

• Nefes darlığı. Kalp kası sertleşip amiloid birikimiyle dolduğunda kanı yeterince pompalayamaz. Başlangıçta merdiven çıkarken ya da hızlı yürürken hissedilen nefes darlığı zamanla daha az çabayla bile ortaya çıkabilir.
• Bacaklarda şişlik. Kalbin yeterince çalışmaması vücutta sıvı birikmesine yol açar. Ayak bilekleri ve bacaklarda gün içinde artan şişlik bu durumun belirtisi olabilir.
• Çarpıntı ve bayılma. Amiloid birikimi kalbin ritim sistemini de etkileyebilir. Düzensiz kalp atışı, çarpıntı ve ani bayılma gelişebilir.
• Aşırı yorgunluk. Kalp yeterince kan pompalayamadığında tüm vücut bundan etkilenir. Günlük işleri bile yapmakta güçlük çekilen bir yorgunluk hali oluşabilir.

Böbrekler etkilendiğinde şu belirtiler görülebilir:

• İdrarda köpüklenme. Böbrekler amiloid birikimi nedeniyle hasarlandığında kanda olması gereken proteinleri idrarla atmaya başlar. İdrarda belirgin köpük ya da köpüklenme bu durumun işareti olabilir.
• Vücutta şişlik. Kanda protein azaldığında sıvı damarların dışına sızar. Göz kapakları çevresinde, bacaklarda ve karında şişlik oluşabilir.

Sinirler etkilendiğinde şu belirtiler görülebilir:

• El ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma veya yanma hissi. Sinirler amiloid birikiminden zarar gördüğünde eller ve ayaklarda uyuşukluk başlar. Bu his zamanla yukarıya doğru yayılabilir.
• Denge sorunları ve düşme. Sinir hasarı denge ve yürüyüşü de etkileyebilir.
• Ayağa kalkarken baş dönmesi. Sinir sistemi etkilendiğinde tansiyon düzenlemesi bozulabilir; oturur ya da yatar pozisyondan ayağa kalkıldığında baş dönmesi ve sersemlik hissi yaşanabilir.
• İshal veya kabızlık. Bağırsak sinirlerinin etkilenmesi sindirim düzenini bozabilir.

Diğer belirtiler şunlardır:

• Kilo kaybı ve iştahsızlık. Özellikle sindirim sistemi etkilendiğinde ya da hastalık genel olarak ilerlediğinde belirginleşir.
• Dilde büyüme. AL amiloidozunda dil normalden büyük görünebilir; yutma ve konuşmada güçlüğe neden olabilir.
• Gözlerin çevresinde morluk. Gözlerin etrafında kendiliğinden oluşan morluklar, özellikle sabah uyanıldığında fark edilen bu bulgu AL amiloidozunun karakteristik işaretlerinden biridir.
• Karpal tünel sendromu. Bileğin iç kısmında uyuşma ve ele yayılan ağrı olarak kendini gösterir. Özellikle iki elde birden ortaya çıkan karpal tünel sendromu amiloidoz açısından değerlendirilmesi gereken bir bulgudur.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Amiloidoz belirtilerinin pek çoğu başka hastalıklarla da örtüştüğünden erken dönemde fark edilmesi güç olabilir. Ancak aşağıdaki durumlarda doktora başvurmak önemlidir.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• Açıklanamayan yorgunluk, nefes darlığı ve bacak şişliği birlikte ortaya çıktıysa
• İdrarda belirgin köpüklenme fark ettiyseniz
• El ve ayaklarda her iki tarafı da etkileyen uyuşma, karıncalanma ya da yanma başladıysa
• Gözlerinizin çevresinde spontan morluklar oluşuyorsa
• İki elde birden karpal tünel şikayeti varsa
• Romatoid artrit, inflamatuvar bağırsak hastalığı gibi kronik bir inflamatuvar hastalığınız varsa ve böbrek değerleriniz bozulmaya başladıysa
• Ailede amiloidoz ya da açıklanamayan kalp ya da sinir hastalığı öyküsü varsa

Nedenleri

Amiloidoz neden olur sorusunun cevabı türüne göre değişir. Ama temel sorun hep aynıdır: vücuttaki bir protein yanlış bir şekle bürünür ve temizlenemez hale gelir.

• AL amiloidozunda kemik iliğindeki bazı hücreler anormal miktarda protein üretir. Bu hücreler kontrolden çıkmıştır; bazen kansere (miyeloma) dönüşebilirler ama çoğunlukla dönüşmezler. Neden bazı kişilerde bu hücreler anormal davranır sorusunun kesin cevabı henüz bilinmemektedir.
• ATTR amiloidozunun kalıtsal formunda ebeveynden çocuğa geçen bir gen değişikliği vardır. Bu gen değişikliği karaciğerin ürettiği bir proteinin yanlış katlanmasına neden olur. Herkes bu değişikliği taşıyorsa hastalık geliştirmez; ancak taşıyıcıların önemli bir kısmında ilerleyen yaşla birlikte hastalık ortaya çıkar.
• ATTR amiloidozunun yaşa bağlı formunda belirli bir genetik neden yoktur. Yaşlandıkça transtiretrin proteini daha kolay yanlış katlanmaya başlar. Bu form özellikle 70-80'li yaşlarda erkeklerde görülür ve uzun süre fark edilmeyebilir.
• AA amiloidozunda romatoid artrit, Crohn hastalığı, tüberküloz gibi uzun süreli inflamatuvar ya da enfeksiyöz hastalıklar vücudun sürekli bir protein üretmesine neden olur. Bu protein birikmediği sürece zararsızdır; ancak uzun vadede birikime yol açabilir.

Risk Faktörleri

Amiloidoz için belirlenmiş bazı risk faktörleri şunlardır:

• İleri yaş. Amiloidoz her yaşta görülebilir ancak 60 yaş üstünde çok daha sık karşılaşılır. Özellikle yaşa bağlı ATTR amiloidozu 70-80'li yaşlardaki erkeklerde yaygındır.
• Aile öyküsü. Kalıtsal ATTR amiloidozunda ailede hastalık öyküsü önemli bir risk faktörüdür. Ebeveynden çocuğa geçen bu gen değişikliği bazı ailelerde ve bazı etnik gruplarda daha sık görülür.
• Multipl miyelom ya da benzer kan hastalıkları. AL amiloidozu kemik iliği hastalıklarıyla yakın ilişkilidir. Miyelom tanısı alan kişilerde amiloidoz gelişimi açısından izlem yapılması önerilir.
• Kronik inflamatuvar hastalıklar. Romatoid artrit, ankilozan spondilit, inflamatuvar bağırsak hastalıkları ve kronik enfeksiyonlar AA amiloidozu riskini artırır. Bu hastalıkları ne kadar uzun süredir taşıdığınız ve hastalığın ne kadar aktif olduğu bu riski belirleyen en önemli faktörlerdir.
• Uzun süreli böbrek diyalizi. Yıllardır diyalizde olan hastalarda belirli proteinler birikebilir ve eklem şikayetlerine yol açabilir.
• Cinsiyet. Bazı amiloidoz türlerinde erkekler daha fazla risk altındadır; özellikle yaşa bağlı ATTR amiloidozu erkeklerde çok daha sık görülür.

Tanısı

Amiloidoz tanısı koymak bazen uzun sürebilir. Bunun temel nedeni belirtilerin pek çok farklı hastalıkla benzerlik göstermesidir. Ancak doğru testlerle tanı mümkündür.

Amiloidoz tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Kan ve idrar testleri. Kan ve idrarda anormal proteinlerin varlığı araştırılır. AL amiloidozunda kemik iliği hücrelerinin ürettiği anormal proteinler bu testlerle saptanabilir. Böbrek hasarına işaret eden değerler de bu testlerde ortaya çıkar. Ayrıca kalp üzerindeki yükü gösteren belirteçler ölçülerek kalbin ne ölçüde etkilendiği anlaşılabilir.
• Biyopsi. Kesin tanı için dokudan alınan bir örneğin mikroskop altında incelenmesi gerekir. Karın altındaki yağ dokusundan alınan ince iğne biyopsisi en az invaziv yöntemdir ve birçok vakada yeterlidir. Gerekirse kalp, böbrek ya da karaciğerden biyopsi alınabilir. Alınan dokuda amiloid birikimi özel boyalarla görünür hale getirilir.
• Ekokardiyografi (kalp ultrasonografisi). Kalbin amiloid birikiminden etkilenip etkilenmediğini değerlendirmek için yapılır. Amiloid birikimiyle sertleşmiş kalp kası bu görüntülemede karakteristik bir görünüm verir.
• Kalp MRI. Kalpte amiloid birikimini çok daha ayrıntılı biçimde gösterebilir. Hem tanıya hem de hastalığın ne kadar ilerlediğini anlamaya yardımcı olur.
• Sintigrafi (nükleer görüntüleme). ATTR amiloidozunu saptamak için özel bir sintigrafi testi yapılabilir. Bu testle kalpteki amiloid birikimi görsel olarak ortaya konur ve biyopsi gerekmeksizin ATTR amiloidozu tanısı desteklenebilir.
• Genetik test. ATTR amiloidozunun kalıtsal bir formundan şüphelenildiğinde gen testi yapılır. Ailede hastalık öyküsü varsa ya da görece genç yaşta hastalık ortaya çıktıysa bu test özellikle değerlidir.
• Kemik iliği biyopsisi. AL amiloidozunda kemik iliğindeki anormal hücrelerin yüzdesini ve özelliğini belirlemek için yapılır. Tedavi planını şekillendirmede önemli bilgi sağlar.

Tedavisi

Amiloidoz tedavisi türüne göre büyük farklılık gösterir. Hepsinin ortak hedefi şudur: yeni amiloid birikimini durdurmak ya da yavaşlatmak ve etkilenen organları korumak.

Amiloidoz tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• AL amiloidozu tedavisi. Hedef, anormal protein üreten kemik iliği hücrelerini baskılamaktır. Kemoterapi ilaçları ve yeni nesil ilaçlar bu hücre sayısını azaltarak amiloid üretimini durdurur. Uygun hastalarda yüksek doz kemoterapi ve ardından kök hücre nakli kalıcı remisyon sağlayabilir. Daratumumab adlı ilaç son yıllarda AL amiloidozu tedavisinde çok etkili sonuçlar veren önemli bir gelişmedir. Tedaviye yanıt iyi olduğunda organlardaki amiloid birikimi zamanla azalabilir ve organ işlevleri kısmen geri dönebilir.
• ATTR amiloidozu tedavisi. Karaciğerde üretilen anormal proteinin miktarını azaltmak ya da proteinin yanlış katlanmasını önlemek bu tedavilerin temelini oluşturur. Tafamidis, proteinin yanlış katlanmasını önleyen ve kalp amiloidozunun ilerleyişini anlamlı biçimde yavaşlatan bir ilaçtır. Patisiran ve inotersen ise karaciğerin bu proteini üretmesini büyük ölçüde azaltan ilaçlardır; hem kalp hem de sinir tutulumunda kullanılırlar. Karaciğer nakli, kalıtsal ATTR amiloidozunun bazı formlarında anormal proteinin kaynağını ortadan kaldırmak amacıyla uygulanabilir.
• AA amiloidozu tedavisi. Altta yatan inflamatuvar ya da enfeksiyöz hastalığı kontrol altına almak temel yaklaşımdır. Romatoid artrit gibi hastalıkların etkin tedavisiyle AA amiloidozunun ilerleyişi durdurulabilir ve hatta bazı vakalarda geri döndürülebilir.
• Organ desteği ve semptom yönetimi. Hangi tür olursa olsun, etkilenen organların desteklenmesi tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Kalp yetmezliği için ilaçlar, böbrek yetmezliği için diyaliz ya da böbrek nakli, sinir ağrısı için ağrı kesiciler ve fizik tedavi bu destek tedavileri arasındadır. Beslenme desteği ve diyet düzenlemeleri de özellikle sindirim sistemi tutulumunda büyük önem taşır.

Komplikasyonları

Amiloidoz tedavi edilmez ya da geç tanı alırsa ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bunlar büyük ölçüde hangi organların etkilendiğine bağlıdır.

• Kalp yetmezliği. Kalpte amiloid birikimi kalp kasını sertleştirir ve kanı verimli biçimde pompalayamaz hale getirir. Bu kalp yetmezliğinin klasik ilaçlara yanıtı bazen sınırlı olabilir; bu nedenle amiloidoza özgü tedaviler çok önemlidir.
• Böbrek yetmezliği. Böbreklerdeki birikim zamanla böbreğin kan filtrasyon görevini yapamamasına yol açar. İlerlemiş vakalarda diyaliz ya da böbrek nakli gerekebilir.
• Sinir hasarı. El ve ayaklardaki uyuşma zamanla güçsüzlüğe dönüşebilir. Denge kaybı ve düşme riski artar. Sindirim sistemi ve mesane sinirlerinin etkilenmesi günlük yaşamı önemli ölçüde kısıtlayabilir.
• Ritim bozuklukları ve ani kalp durması. Kalp ritim sistemine amiloid sızdığında tehlikeli ritim bozuklukları gelişebilir. Bu riski azaltmak için bazı hastalara defibrilatör cihazı takılabilir.

Amiloidozla Yaşam

Amiloidoz tanısı almak hem sarsıcı hem de kafa karıştırıcı olabilir. "Bu hastalık nereye kadar gidecek?" ve "Hayatım nasıl değişecek?" soruları akla gelir. Bunlar son derece normal sorular ve cevapları büyük ölçüde hastalığın türüne ve ne kadar erken yakalandığına bağlıdır.

Tedaviye Uyum ve Takip

Amiloidozda ilaç tedavisini düzenli ve eksiksiz kullanmak hastalığın seyrini doğrudan etkiler. Özellikle ATTR amiloidozunda tafamidis gibi ilaçların düzenli kullanımı kalpteki hasarın ilerlemesini belirgin biçimde yavaşlatır. İlaçları kendiniz kesmeyin; herhangi bir yan etki fark ederseniz doktorunuzu arayın.

Kalp ve Böbrek Takibi

Düzenli kontroller hastalığın seyrini izlemek ve tedavinin işe yarayıp yaramadığını anlamak açısından çok önemlidir. Doktorunuz büyük olasılıkla belirli aralıklarla kan testleri, idrar testleri, kalp ultrasonografisi ve solunum testi isteyecektir. Bu kontrolleri atlamak önemli değişikliklerin geç fark edilmesine neden olabilir.

Beslenme ve Günlük Yaşam

Böbrekler etkilenmişse tuz, protein ve sıvı alımını doktorunuzun önerisine göre düzenlemek önemlidir. Kalp etkilenmişse aşırı sıvı tüketiminden kaçınmak ve tuz alımını sınırlamak kalbin yükünü azaltır. Sindirim sistemi etkilenmişse küçük ama sık öğünler ve kolayca sindirilen yiyecekler tercih edilebilir. Bu konularda bir diyetisyenden destek almak pratik açıdan büyük kolaylık sağlar.

Psikolojik Destek

Nadir ve karmaşık bir hastalık tanısı almak yalnız hissettirici olabilir. Bir psikolog ya da danışmanla görüşmek, amiloidoza özel hasta destek gruplarına katılmak hem duygusal yükü hafifletir hem de hastalıkla başa çıkma becerisini güçlendirir. Yakınlarınızı hastalık hakkında bilgilendirmek onların size daha iyi destek sağlamasını kolaylaştırır.

Aile Üyelerini Bilgilendirin

Kalıtsal ATTR amiloidozu söz konusuysa bu bilgi aile üyeleri için de önem taşır. Birinci derece akrabalar genetik test yaptırıp taşıyıcı olup olmadıklarını öğrenebilir. Erken teşhis bu aile üyeleri için tedaviye daha erken başlama fırsatı anlamına gelir.

Randevuya Hazırlanma

Amiloidoz gibi karmaşık bir hastalık için randevuya hazırlıklı gitmek hem zamanı daha verimli kullanmanızı hem de doktorunuzla daha iyi bir iletişim kurmanızı sağlar.

Yapabilecekleriniz:

• Belirtilerin ne zaman başladığını ve nasıl değiştiğini not edin
• Bacaklarda şişlik, nefes darlığı ya da uyuşma gibi belirtilerin gün içinde ne zaman daha kötü olduğunu gözlemleyin
• Varsa önceki kan ve idrar test sonuçlarını yanınıza alın
• Ailede kalp hastalığı, böbrek hastalığı ya da sinir hastalığı öyküsü varsa özellikle belirtin
• Romatoid artrit ya da başka kronik inflamatuvar hastalık tanınız varsa aktarın
• Kullandığınız tüm ilaçları listeleyin
• Sorularınızı önceden yazın; randevu sırasında aklınızdan çıkabilir

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Hangi tür amiloidozum var?
• Hangi organlarım etkilenmiş?
• Hastalık ne kadar hızlı ilerliyor?
• Tedaviye başlamamız gerekiyor mu, hangi tedavi benim için uygun?
• Bu tedavi hastalığı durdurabilir mi yoksa yavaşlatmak mı hedefleniliyor?
• Ailem de risk altında olabilir mi, onların da test yaptırması gerekir mi?
• Beslenme konusunda nelere dikkat etmeliyim?
• Ne sıklıkla kontrollere gelmem gerekiyor?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• İlk belirti ne zaman ve nasıl başladı?
• Bacaklarda ya da yüzde şişlik oluyor mu?
• Nefes darlığı yaşıyor musunuz, ne zaman daha kötü oluyor?
• El ya da ayaklarınızda uyuşma veya karıncalanma var mı?
• Romatoid artrit ya da başka kronik bir hastalık tanınız var mı?
• Ailede benzer belirtiler ya da açıklanamayan kalp hastalığı var mı?
• İdrarda köpüklenme fark ettiniz mi?
• Son dönemde ne kadar kilo verdiniz?