B Hücreli Lenfoma

Genel Bakış

B hücreli lenfoma, vücudun bağışıklık sisteminin bir parçası olan B lenfosit adı verilen beyaz kan hücrelerinde başlayan bir kanser türüdür. Bu kanser türü lenf sistemini etkiler; lenf sistemi vücudu enfeksiyonlara ve hastalıklara karşı koruyan bir savunma ağıdır.

B lenfositler normalde antikorlar üreterek bakterilere, virüslere ve diğer yabancı maddelere karşı savaşır. Ancak B hücreli lenfomada bu hücreler kontrolsüz çoğalmaya başlar ve lenf bezlerinde, dalakta, kemik iliğinde veya diğer organlarda birikir. Bu birikim lenf bezlerinin şişmesine ve vücudun normal işlevlerinin bozulmasına yol açar.

Lenfomalar iki ana gruba ayrılır: Hodgkin lenfoma ve non-Hodgkin lenfoma. Bu ayrım mikroskop altında görülen hücre tipine göre yapılır. Hodgkin lenfomada "Reed-Sternberg" adı verilen karakteristik dev hücreler bulunur. Bu hücreler yoksa non-Hodgkin lenfoma tanısı konur. B hücreli lenfomalar hem Hodgkin hem de non-Hodgkin kategorisinde bulunabilir ancak non-Hodgkin lenfomaların büyük çoğunluğunu oluşturur. Non-Hodgkin lenfomalar tüm lenfomaların yaklaşık yüzde 85-90'ını oluşturur ve bunların da büyük kısmı B hücreli kökenlidir.

B hücreli lenfomalar çok çeşitli alt tiplere ayrılır. En sık görülen türler difüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) ve foliküler lenfomadır. Bazı türler yavaş büyür ve yıllarca belirtisiz kalabilir; bunlara "indolent" (yavaş seyreden) lenfomalar denir. Diğerleri hızla büyür ve acil tedavi gerektirir; bunlara "agresif" lenfomalar denir.

B hücreli lenfomanın birçok türü tedaviyle kontrol altına alınabilir veya tamamen iyileştirilebilir. Kemoterapi, immünoterapi ve hedefe yönelik tedavilerdeki gelişmeler son yıllarda yaşam oranlarını önemli ölçüde artırmıştır. Erken tanı ve uygun tedavi hayat kurtarıcıdır.

B hücreli lenfoma her yaşta görülebilir ancak risk yaşla birlikte artar. Çoğu vaka 60 yaş üzerinde tanı alır. Erkeklerde kadınlara göre biraz daha sık görülür.

Belirtileri

B hücreli lenfoma belirtileri türüne, yerine ve ne kadar yayıldığına bağlı olarak değişir. Bazı kişiler başlangıçta hiçbir belirti hissetmezken, bazıları belirgin belirtilerle başvurur.

B hücreli lenfoma belirtileri şunları içerir:

• Ağrısız lenf bezi şişliği. En sık ve en karakteristik belirtidir. Boyun, koltuk altı veya kasıkta şişmiş lenf bezleri fark edilir. Bu şişlikler genellikle ağrısızdır ve zamanla büyüyebilir. Bazen tek bir lenf bezi, bazen birden fazla bölgede şişlik olur. Normal enfeksiyonlardaki lenf bezi şişliklerinin aksine bu şişlikler haftalar geçse de küçülmez.
• Açıklanamayan ateş. Enfeksiyon olmadığı halde düzenli veya aralıklı ateş olabilir. Genellikle düşük dereceli ateştir ancak bazen 38°C'nin üzerine çıkabilir. Ateş özellikle geceleri yükselir.
• Gece terlemeleri. Çarşafları ıslatacak kadar şiddetli gece terlemeleri tipik bir belirtidir. Kişi gece terli uyanır ve pijamayı değiştirmek gerekir. Bu terleme normal sıcaklık veya yorgunluktan farklıdır.
• Kilo kaybı. Son altı ayda açıklanamayan şekilde vücut ağırlığının yüzde 10'undan fazlasını kaybetme. Örneğin 70 kiloluk bir kişi 7 kilo veya daha fazla kaybeder. Kilo kaybı iştahsızlıkla birlikte olabilir.
• Aşırı yorgunluk. Günlük aktiviteleri yapmayı zorlaştıran derin bir bitkinlik ve enerji kaybı hissedilir. İstirahat etmekle geçmeyen, kalıcı bir yorgunluktur.
• Kaşıntı. Tüm vücutta yaygın, sebepsiz kaşıntı olabilir. Bu kaşıntı özellikle geceleri rahatsız edicidir ve ciltte görünür döküntü olmayabilir.
• Göğüs veya karın şişliği. Göğüs veya karın içindeki lenf bezleri büyüdüğünde nefes darlığı, öksürük, göğüs ağrısı veya karın şişmesi olabilir. Karında şişlik ve dolgunluk hissi dalak veya karaciğer büyümesinden kaynaklanabilir.
• Kolay morarma veya kanama. Kemik iliğinin etkilenmesi nedeniyle trombosit sayısı düşebilir. Bu durumda küçük travmalarda bile morluklar oluşur, diş etlerinden kanama veya burun kanaması görülebilir.
• Sık enfeksiyonlar. Bağışıklık sistemi zayıfladığı için sık sık enfeksiyon geçirilir. Zatürre, idrar yolu enfeksiyonları veya cilt enfeksiyonları tekrarlayabilir.

"B belirtileri" olarak adlandırılan üç önemli belirti vardır: açıklanamayan ateş, gece terlemeleri ve kilo kaybı. Bu üç belirtinin birlikte görülmesi hastalığın daha agresif olduğunu gösterebilir ve tedavi planını etkiler.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Lenf bezi şişliği ve diğer belirtiler pek çok farklı nedenden kaynaklanabilir ve çoğu zararsızdır. Ancak bazı durumlarda mutlaka doktor değerlendirmesi gerekir.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• Boyun, koltuk altı veya kasıkta ağrısız şişlik fark ettiyseniz
• Lenf bezi şişliği iki haftadan uzun sürüyorsa
• Lenf bezleri giderek büyüyorsa
• Açıklanamayan sürekli ateşiniz varsa
• Gece çarşafları ıslatacak kadar terleriniz varsa
• Son altı ayda nedensiz kilo kaybettiyseniz (yüzde 10'dan fazla)
• Sürekli, açıklanamayan yorgunluk yaşıyorsanız
• Tüm vücutta sebepsiz kaşıntınız varsa
• Sık sık morluk oluşuyorsa veya kolayca kanar hale geldiyseniz

Çoğu durumda bu belirtilerin nedeni lenfoma değildir; enfeksiyon veya başka양성 durumlar olabilir. Ancak sadece doktor muayenesi ve testlerle kesin ayırım yapılabilir. Erken tanı tedavi şansını artırır.

Nedenleri

B hücreli lenfomanın tam nedeni çoğu vakada bilinmemektedir. Ancak bilim insanları B lenfositlerinin DNA'sında meydana gelen değişikliklerin (mutasyonlar) bu kansere yol açtığını bilmektedir.

B hücreli lenfomaya yol açan süreç şöyle işler:

• DNA mutasyonları. B lenfositlerinin DNA'sında hatalar oluşur. Bu hatalar hücrelerin normalden çok daha hızlı çoğalmasına ve ölmesi gerekirken yaşamaya devam etmesine neden olur. Sonuç olarak anormal B hücreleri birikir.
• Kontrolsüz hücre çoğalması. Normal B hücreleri ihtiyaç duyulduğunda üretilir ve görevlerini tamamladıktan sonra ölür. Lenfoma hücrelerinde bu kontrol mekanizması bozulur ve hücreler sürekli çoğalmaya devam eder.
• Lenf bezlerinde ve organlarda birikim. Anormal B hücreleri lenf bezlerinde, dalakta, kemik iliğinde ve bazen diğer organlarda birikir. Bu birikim lenf bezlerinin şişmesine ve organların normal işlevlerinin bozulmasına yol açar.
• Bağışıklık sisteminin zayıflaması. Anormal B hücreleri normal bağışıklık görevlerini yerine getiremez. Bu nedenle vücut enfeksiyonlara karşı savunmasız kalır.

Bu mutasyonlara tam olarak neyin neden olduğu çoğu zaman belirsizdir. Bazı durumlarda enfeksiyonlar, bağışıklık sistemi bozuklukları veya belirli kimyasallara maruziyet rol oynayabilir.

Risk Faktörleri

B hücreli lenfoma için risk faktörlerini bilmek önemlidir ancak risk faktörü taşımak hastalığı mutlaka geliştireceğiniz anlamına gelmez. Birçok kişi risk faktörü olmadan lenfoma geliştirir; tersine bazı risk faktörleri olanlar hiçbir zaman hastalanmaz.

B hücreli lenfoma için risk faktörleri şunlardır:

• Yaş. Risk yaşla birlikte artar. B hücreli lenfoma her yaşta görülebilse de çoğu vaka 60 yaş üzerindedir. Bazı alt tipler gençlerde daha sık görülür.
• Cinsiyet. Erkeklerde kadınlara göre biraz daha yüksek risk vardır. Ancak bazı alt tipler kadınlarda daha sık olabilir.
• Bağışıklık sistemi bozuklukları. HIV/AIDS, otoimmün hastalıklar (romatoid artrit, Sjögren sendromu, lupus gibi) veya bağışıklık yetersizliği hastalıkları risk artırır.
• Bağışıklık baskılayıcı ilaçlar. Organ nakli sonrası kullanılan ilaçlar veya bazı otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar riski yükseltir.
• Belirli enfeksiyonlar. Epstein-Barr virüsü (EBV), Helicobacter pylori bakterisi, hepatit C virüsü ve insan T-hücresi lösemi virüsü (HTLV-1) bazı lenfoma türleriyle ilişkilidir.
• Kimyasal ve radyasyon maruziyeti. Pestisitler, herbisitler, benzol ve diğer kimyasallara uzun süreli maruz kalmak risk artırabilir. Önceki radyoterapi de risk faktörüdür.
• Ailesel yatkınlık. Birinci derece akrabalarda lenfoma öyküsü varsa risk hafif şekilde artar. Ancak lenfoma kalıtsal bir hastalık değildir.
• Obezite. Aşırı kilo bazı lenfoma türleri için risk faktörü olabilir.
• Önceki kanser tedavisi. Daha önce başka bir kanser için kemoterapi veya radyoterapi almış olmak yıllar sonra lenfoma riskini artırabilir.

Tanısı

B hücreli lenfoma tanısı fizik muayene, görüntüleme testleri ve laboratuvar analizleriyle konur. Kesin tanı için lenf bezi veya doku örneği alınması gerekir.

B hücreli lenfoma tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Fizik muayene. Doktor şişmiş lenf bezlerini palpe eder (elleriyle kontrol eder). Boyun, koltuk altı, kasık, dalak ve karaciğer büyüklüğü değerlendirilir. Genel sağlık durumu ve belirtiler sorgulanır.
• Kan testleri. Tam kan sayımı (CBC) kan hücresi sayılarını ölçer. Lenfoma kemik iliğini etkilemişse kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri veya trombositler düşük olabilir. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri yapılır. LDH (laktat dehidrojenaz) ve beta-2 mikroglobulin gibi bazı belirteçler yüksek olabilir.
• Lenf bezi biyopsisi. Kesin tanı için şişmiş lenf bezinden doku örneği alınır. İki tip biyopsi vardır: eksiyonel biyopsi (tüm lenf bezinin çıkarılması - tercih edilen yöntem) veya kor iğne biyopsisi (kalın iğne ile örnek alma). Doku örneği mikroskop altında incelenir, özel boyamalar ve immünohistokimya testleri yapılır.
• Kemik iliği biyopsisi. Lenfomanın kemik iliğine yayılıp yayılmadığını kontrol etmek için kalça kemiğinden ince bir iğne ile kemik iliği örneği alınır. Lokal anestezi altında yapılan bir işlemdir.
• Görüntüleme testleri. Hastalığın vücutta ne kadar yayıldığını (evrelemek) belirlemek için görüntüleme yapılır. Bilgisayarlı tomografi (BT), pozitron emisyon tomografisi (PET-BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya ultrasonografi kullanılabilir. PET-BT özellikle değerlidir çünkü aktif lenfoma hücrelerini gösterir.
• Lomber ponksiyon (bel sokması). Bazı agresif lenfoma türlerinde beyin ve omurilik sıvısına lenfoma yayılıp yayılmadığını kontrol etmek için bel sokması yapılabilir.
• Moleküler ve genetik testler. Lenfoma hücrelerinde özel genetik değişiklikler (kromozomal yeniden düzenlemeler, gen mutasyonları) aranır. Bu testler lenfoma alt tipini belirlemeye ve tedavi planlamaya yardımcı olur. FISH (floresan in situ hibridizasyon) ve flow sitometri gibi testler yapılabilir.

Tanı koyduktan sonra lenfoma türü ve evresi belirlenir. Evreleme hastalığın ne kadar yayıldığını gösterir ve tedavi kararını etkiler. Evreler I-IV arasında değişir; Evre I en sınırlı, Evre IV en yaygın hastalıktır.

Tedavisi

B hücreli lenfoma tedavisi lenfoma türüne, evresine, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna bağlı olarak kişiselleştirilir. Bazı yavaş seyreden lenfomalar hemen tedavi gerektirmez; "izle-bekle" yaklaşımı uygulanabilir. Agresif lenfomalar ise acil tedavi gerektirir.

B hücreli lenfoma tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Kemoterapi. Kanser hücrelerini öldüren güçlü ilaçlardır. Genellikle birden fazla ilaç kombinasyonu kullanılır. En yaygın kemoterapi rejimi R-CHOP'tur (rituksimab, siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon). Tedavi genellikle 3-6 ay sürer ve döngüler halinde verilir. Kemoterapi damardan verilir.
• İmmünoterapi. Vücudun bağışıklık sistemini uyararak kanserle savaşmasını sağlar. Rituksimab en yaygın kullanılan immünoterapi ilacıdır; B hücrelerinin yüzeyindeki CD20 proteinine bağlanır ve hücrelerin yok edilmesini sağlar. Genellikle kemoterapi ile birlikte verilir. Diğer immünoterapi ilaçları arasında obinutuzumab ve ofatumumab bulunur.
• Hedefe yönelik tedaviler. Kanser hücrelerinde bulunan belirli proteinleri veya gen değişikliklerini hedef alan ilaçlardır. Örneğin ibrutinib, akalbrutinib ve venetoklaks bazı lenfoma türlerinde kullanılır. Bu ilaçlar genellikle oral tablet formundadır.
• Radyoterapi. Yüksek enerjili ışınlarla lenfoma hücrelerini öldürür. Genellikle sınırlı evrelerde (Evre I-II) veya bazı bölgelerde kalan hastalık için kullanılır. Radyoterapi günlük seanslar halinde birkaç hafta sürer.
• Kök hücre nakli (kemik iliği nakli). Yüksek doz kemoterapi veya radyoterapi sonrasında hastanın kendi kök hücreleri (otolog) veya bağışçıdan alınan kök hücreler (allojenik) hastaya verilir. Bu tedavi tekrarlayan veya dirençli lenfomada kullanılır. Allojenik nakil daha riskli ancak potansiyel olarak iyileştiricidir.
• CAR T-hücre tedavisi. Hastanın kendi bağışıklık hücreleri (T hücreleri) alınır, laboratuvarda genetik olarak değiştirilerek lenfoma hücrelerini tanıması ve yok etmesi sağlanır, ardından tekrar hastaya verilir. Bu tedavi bazı dirençli lenfoma türlerinde çok etkilidir ancak yüksek maliyetlidir ve yan etki riski vardır.
• İzle-bekle (aktif sürveyans). Yavaş seyreden (indolent) lenfomalar bazen hemen tedavi gerektirmez. Hasta düzenli kontrollerle izlenir ve hastalık belirtiler yaratmaya başladığında veya ilerlediğinde tedavi başlanır. Bu yaklaşım gereksiz tedavi yan etkilerinden kaçınır.

Tedavi sırasında destek tedavileri de önemlidir: bulantı-kusma ilaçları, enfeksiyonları önlemek için antibiyotikler, kan transfüzyonları ve büyüme faktörleri.

Komplikasyonları

B hücreli lenfoma ve tedavisi bazı komplikasyonlara yol açabilir. Erken tanı ve uygun tedaviyle bu riskler azaltılabilir.

B hücreli lenfomada görülebilecek komplikasyonlar şunlardır:

• Bağışıklık sistemi zayıflığı ve enfeksiyonlar. Hem lenfoma hem de tedavi bağışıklık sistemini zayıflatır. Zatürre, septisemi (kan enfeksiyonu), mantar enfeksiyonları ve diğer ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. Enfeksiyonları önlemek için profilaktik antibiyotikler verilebilir.
• Kemik iliği baskılanması. Kemoterapi kemik iliğini etkiler ve kan hücresi üretimini azaltır. Anemi (düşük kırmızı kan hücresi), nötropeni (düşük beyaz kan hücresi) ve trombositopeni (düşük trombosit) gelişebilir. Kan transfüzyonları veya büyüme faktörleri gerekebilir.
• Tümör lizis sendromu. Özellikle agresif lenfomalarda tedavi başladıktan sonra kanser hücreleri hızla parçalanır ve kan dolaşımına zararlı maddeler salınır. Böbrek yetmezliği, kalp ritim bozuklukları ve diğer ciddi sorunlara yol açabilir. Önlemek için bol sıvı verilir ve ilaçlar kullanılır.
• Organ hasarı. Lenfoma karaciğer, böbrekler, akciğerler veya kalbi etkileyebilir. Bazı kemoterapi ilaçları da organ toksisitesine yol açabilir (örneğin doksorubisin kalbe zarar verebilir).
• İkincil kanserler. Lenfoma tedavisi yıllar sonra başka kanserlere (akut lösemi, akciğer kanseri, meme kanseri gibi) yol açabilir. Risk düşüktür ancak uzun süreli takip önemlidir.
• Nörolojik sorunlar. Bazı kemoterapi ilaçları sinirlere zarar vererek ellerde ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma ve ağrıya (periferal nöropati) yol açabilir. Nadir olarak lenfoma beyin veya omuriliğe yayılabilir.
• Fertilite sorunları. Kemoterapi ve radyoterapi üreme organlarına zarar vererek kısırlığa yol açabilir. Genç hastalar tedavi öncesi yumurta veya sperm dondurma gibi fertilite koruma seçeneklerini değerlendirebilir.
• Psikososyal sorunlar. Lenfoma tanısı ve tedavi süreci depresyon, kaygı ve strese yol açabilir. Psikolojik destek ve danışmanlık faydalıdır.

B Hücreli Lenfoma ile Yaşamak

B hücreli lenfoma tanısı almak hayatı değiştiren bir deneyimdir. Ancak modern tedavilerle birçok hasta uzun süreli remisyon (hastalık belirtilerinin kaybolması) elde eder veya tamamen iyileşir. Lenfoma ile yaşamanın temel ilkeleri düzenli takip, sağlıklı yaşam tarzı ve duygusal destek almaktır.

Tedavi Süreci Boyunca

Tedavi sırasında yan etkilerle başa çıkmak önemlidir. Kemoterapi bulantı, saç dökülmesi, yorgunluk ve ağız yaraları gibi yan etkilere yol açabilir. Doktorunuz bu yan etkileri azaltmak için ilaçlar önerecektir.

Beslenmeye özen gösterin. İyi beslenme tedaviyi tolere etmeye yardımcı olur. Protein açısından zengin, dengeli öğünler tüketin. Mide bulantısı varsa küçük sık öğünler tercih edin. Bol sıvı için su, meyve suları veya çorba içtirebilirsiniz. Alkol ve işlenmiş gıdalardan kaçının.

İyi ağız hijyeni sağlayın. Kemikle fırçası ve yumuşak diş ipi kullanın. Ağız yaraları gelişirse doktorunuzun önerdiği gargara yapın.

Enfeksiyonlardan korunun. Eller sık yıkayın, kalabalık yerlerden kaçının, hasta insanlarla temastan uzak durun. Hafif ateş bile hemen doktorunuza bildirin.

Remisyon ve Takip

Tedavi tamamlandıktan sonra remisyona girerseniz düzenli takipler çok önemlidir. İlk birkaç yıl sık kontrolle (her 3-6 ayda bir), sonrasında daha seyrek aralıklarla (yılda bir) doktorunuzu görün.

Takiplerde fizik muayene, kan testleri ve gerektiğinde görüntüleme yapılır. Nüks (hastalığın tekrarlaması) belirtilerine dikkat edin: yeni lenf bezi şişlikleri, ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı. Herhangi bir şüpheli belirti hemen doktorunuza bildirilmelidir.

Fiziksel ve Duygusal İyileşme

Tedavi sonrası fiziksel iyileşme zaman alır. Yorgunluk aylar sürebilir. Kendinize zaman tanıyın, dinlenin ancak mümkün olduğunca hafif egzersiz yapın. Yürüyüş, yoga veya yüzme enerji düzeylerini artırır ve ruh halini iyileştirir.

Duygusal açıdan lenfoma tanısı ve tedavi süreci travmatik olabilir. Korku, kaygı, üzüntü ve öfke hissetmek normaldir. Duygularınızı sevdiklerinizle paylaşın. Psikolog veya psikiyatrist desteği almaktan çekinmeyin. Kanser destek gruplarına katılmak da çok değerlidir; benzer deneyimler yaşayan insanlarla bağlantı kurmak yalnız olmadığınızı hissettirir.

Sağlıklı Yaşam Tarzı

Sağlıklı beslenin. Bol sebze, meyve, tam tahıl ve yağsız protein tüketin. İşlenmiş gıdalar, kırmızı et ve şekerden zengin yiyecekleri sınırlayın.

Düzenli egzersiz yapın. Haftada en az 150 dakika orta tempoda aktivite hedefleyin. Egzersiz bağışıklık sistemini güçlendirir, yorgunluğu azaltır ve genel sağlığı iyileştirir.

Sigarayı bırakın ve alkolü sınırlayın. Sigara ikincil kanser riskini artırır ve iyileşmeyi yavaşlatır.

Stresi yönetin. Meditasyon, derin nefes egzersizleri, hobiler ve sosyal aktiviteler stresi azaltır.

Yeterli uyuyun. Vücut uyku sırasında onarım yapar. Gece 7-8 saat kaliteli uyku hedefleyin.

İşe ve Normal Yaşama Dönüş

Tedavi sonrası işe dönme kararı kişiseldir. Bazı hastalar tedavi sırasında çalışmaya devam eder, bazıları dinlenir ve sonra döner. İşverenle açık iletişim kurun. Gerekirse esnek çalışma saatleri veya part-time çalışma talep edin.

Normal aktivitelere kademeli dönün. Sosyal ilişkileri sürdürün, hobilerle ilgilenin, keyif aldığınız şeyleri yapın. Hayat kalitesi ve mutluluk iyileşmenin önemli bir parçasıdır.

Randevuya Hazırlanma

Yapabilecekleriniz:

• Belirtilerinizi ve ne zaman başladığını ayrıntılı not edin
• Ailede kanser öyküsü varsa belirtin
• Tüm ilaçları, vitamin ve takviyeleri listeleyin
• Geçirdiğiniz ciddi enfeksiyonları veya hastalıkları not edin
• Önceki tıbbi kayıtlarınızı ve test sonuçlarınızı getirin
• Sorularınızı önceden yazın
• Mümkünse bir aile ferdi veya arkadaş götürün

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• B hücreli lenfomamın tam türü nedir?
• Hastalığım hangi evrededir?
• Tedavi seçeneklerim nelerdir?
• Önerilen tedavinin yan etkileri nelerdir?
• Tedavi ne kadar sürecek?
• Progıozum (hastalığın seyri) nasıldır?
• Nüks riskim nedir?
• Klinik araştırmalara katılabilir miyim?
• İşe ne zaman dönebilirim?
• Yaşam tarzımda hangi değişiklikleri yapmalıyım?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Belirtileriniz ne zaman başladı?
• Lenf bezi şişliği ağrılı mı?
• Ateş, gece terlemeleri veya kilo kaybı yaşıyor musunuz?
• Yorgunluk düzeyiniz nasıl?
• Son zamanlarda enfeksiyon geçirdiniz mi?
• Ailede lenfoma veya başka kanser öyküsü var mı?
• Bağışıklık sisteminizi etkileyen hastalıklarınız var mı?
• Daha önce kemoterapi veya radyoterapi aldınız mı?
• Kimyasal veya pestisitlere maruz kaldınız mı?