Spontan Koroner Arter Diseksiyonu (SCAD)

Genel Bakış

Spontan koroner arter diseksiyonu (SCAD), kalp kasını besleyen koroner arterlerin iç duvarının kendiliğinden yırtılmasıyla gelişen nadir ama ciddi bir durumdur. Bu yırtılma damar duvarının katmanları arasına kan sızmasına neden olur; biriken kan damarı içten daraltır ya da tamamen tıkayabilir. Bunun sonucunda kalp krizine ya da ani kalp durması gibi hayatı tehdit eden bir tabloya yol açabilir.

SCAD'ı diğer kalp krizi nedenlerinden ayıran en önemli özellik, ateroskleroz yani damar sertliğiyle ilişkili olmamasıdır. Klasik kalp krizi risk faktörleri taşımayan, görece genç ve sağlıklı kişilerde ortaya çıkabilir. SCAD tüm kalp krizlerinin yüzde birinden ikisini oluşturabilir; ancak 50 yaş altındaki kadınlarda görülen kalp krizlerinde bu oran çok daha yüksektir. Gerçek sıklığı büyük olasılıkla tahmin edilenden daha fazladır; çünkü farkındalığın düşük olması nedeniyle gözden kaçabilen ya da yanlış teşhis konulabilen vakalar mevcuttur.

SCAD'ın neden geliştiği hâlâ tam olarak anlaşılamamıştır. Hormonel faktörler, bağ dokusu zayıflığı, yoğun fiziksel efor ve ağır duygusal stres tetikleyici olarak öne çıkmaktadır. Hamilelik ve doğum sonrası dönemle de güçlü bir ilişki bulunmaktadır.

SCAD tanısı ve tedavisi klasik kalp krizinden farklılık gösterebilir. Bu nedenle SCAD geçiren kişilerin deneyimli merkezlerde takip edilmesi ve hastalığın kendine özgü yapısının iyi anlaşılması büyük önem taşır.

Belirtileri

SCAD belirtileri klasik kalp kriziyle büyük ölçüde örtüşebilir. Ani başlangıç ve belirtilerin şiddeti çoğu zaman acil müdahale gerektirir.

SCAD'ın başlıca belirtileri şunlar olabilir:

• Göğüs ağrısı. En sık görülen belirtidir. Ani başlayan, sıkıştırıcı, baskı ya da yanma şeklinde hissedilen bir göğüs ağrısı olabilir. Ağrı sol kola, çeneye, boyuna ya da sırta yayılabilir. Dinlenmekle genellikle geçmez.
• Nefes darlığı. Göğüs ağrısına eşlik edebilir ya da tek başına ortaya çıkabilir.
• Çarpıntı ve düzensiz kalp atışı. Koroner arterin etkilenmesi kalbin elektriksel sistemini bozabilir ve çeşitli ritim bozukluklarına zemin hazırlayabilir.
• Terleme, bulantı ve baş dönmesi. Ani gelişen bu belirtiler özellikle göğüs ağrısıyla birlikte görüldüğünde acil yardım gerektiren bir tabloya işaret edebilir.
• Bayılma ya da bilinç kaybı. Bazı kişilerde, özellikle büyük bir damarın etkilendiği vakalarda, bayılma ya da bilinç kaybı gelişebilir.
• Ani kalp durmasına bağlı belirtiler. Nadiren SCAD'ın ilk belirtisi ani kalp durmasıyla kendini gösterebilir. Bu durum acil müdahale gerektiren hayati bir tablodur.

SCAD belirtileri genellikle ani başlar ve hızla şiddetlenir. Belirtilerin başladığı sırada kişi yoğun egzersiz yapıyor, ağır bir nesne kaldırıyor ya da ağır duygusal stres yaşıyor olabilir. Ancak bazı vakalarda belirtiler istirahatte de başlayabilir.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

SCAD belirtileri tıbbi aciliyet gerektiren bir tabloya işaret edebilir. Bu nedenle aşağıdaki belirtiler yaşandığında vakit kaybetmemek kritik önem taşır.

Aşağıdaki durumlarda derhal 112'yi arayın:

• Ani başlayan göğüs ağrısı, özellikle kola, çeneye ya da sırta yayılıyorsa
• Göğüs ağrısına terleme, bulantı ya da nefes darlığı eşlik ediyorsa
• Bayıldıysanız ya da bayılmak üzere olduğunuzu hissediyorsanız
• Çok hızlı ya da düzensiz kalp atışı aniden gelişirse

SCAD daha önce geçirilmişse ve aşağıdaki durumlar gelişirse doktorunuzu arayın ya da acile başvurun:

• Göğüs ağrısı yeniden başladıysa
• Egzersiz sırasında ya da istirahatte nefes darlığı artıyorsa
• Çarpıntı sıklaşıyorsa ya da daha uzun sürüyorsa

Nedenleri

SCAD'ın tam nedeni hala net olarak ortaya konamamıştır. Araştırmalar birden fazla etkenin bir araya gelmesiyle geliştiğini düşündürmektedir.

• Fibromüsküler displazi (FMD). SCAD geçiren kişilerin önemli bir bölümünde, özellikle tekrarlayan vakalarda, fibromüsküler displazi adı verilen bir damar hastalığı saptanmaktadır. FMD, büyük ve orta büyüklükteki arterlerin duvarında anormal hücre büyümesine yol açan non-inflamatuvar bir durumdur. Damar duvarını zayıflatarak diseksiyona zemin hazırlayabilir. Böbrek arterleri ve boyun damarları da dahil olmak üzere çeşitli damarlarda görülebilir.
• Hormonal faktörler. SCAD vakalarının büyük çoğunluğunun kadınlarda görülmesi ve hamilelik ya da doğum sonrası dönemle güçlü ilişkisi hormonal değişikliklerin damar duvarı üzerindeki etkisine işaret etmektedir. Östrojen ve progesteron damar duvarının yapısını etkileyebilir ve diseksiyona yatkınlık oluşturabilir.
• Gebelik ve doğum sonrası dönem. SCAD'ın gebelikle ilişkili en önemli kardiyak komplikasyonlardan biri olduğu düşünülmektedir. Doğum sonrası ilk birkaç hafta risk açısından özellikle kritik bir dönem olabilir. Hormonal değişiklikler, artmış kan hacmi ve doğum sırasındaki fiziksel stres bir arada damar duvarını zayıflatabilir.
• Yoğun fiziksel efor. Ağırlık kaldırma, koşu ya da yoğun egzersiz sırasında kan basıncının ani yükselmesi damar duvarına mekanik stres uygulayabilir ve diseksiyonu tetikleyebilir.
• Ağır duygusal stres. Bir yakının kaybı, ağır tartışmalar ya da yoğun korku gibi akut stres durumlarının SCAD'ı tetikleyebildiği bildirilmiştir. Strese verilen hormonal ve kardiyovasküler yanıt bu mekanizmada rol oynayabilir.
• Bağ dokusu hastalıkları. Marfan sendromu ve Ehlers-Danlos sendromu gibi bağ dokusunu etkileyen kalıtsal hastalıklar damar duvarının yapısal zayıflığına yol açabilir ve SCAD riskini artırabilir.
• Sistemik inflamatuvar hastalıklar. Lupus, Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi inflamatuvar hastalıkların SCAD ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir; ancak bu ilişkinin mekanizması henüz tam anlaşılamamıştır.

Risk Faktörleri

SCAD için belirlenmiş risk faktörleri klasik kalp krizi risk faktörlerinden önemli ölçüde farklılık gösterir.

• Kadın cinsiyet. SCAD vakalarının yüzde sekseninden fazlası kadınlarda görülmektedir. Bu oran SCAD'ı diğer kalp krizlerinden belirgin biçimde ayıran en önemli demografik özelliklerden biridir.
• Orta yaş. SCAD en sık 40-50 yaş aralığında görülmekle birlikte genç kadınlarda da ortaya çıkabilir. Klasik kalp krizi risk faktörü taşımayan genç kadınlarda ani gelişen kalp krizi tablosunun ardında SCAD olma ihtimali yüksektir.
• Gebelik ve doğum sonrası dönem. Gebelikle ilişkili SCAD vakaları genellikle doğum sonrası ilk bir ay içinde görülür; ancak gebeliğin ileri dönemlerinde de görülebilir.
• Fibromüsküler displazi. SCAD geçiren kişilerin taramalarında sıklıkla saptanan bu damar hastalığı hem birincil risk hem de tekrarlama riski açısından önem taşır.
• Yoğun egzersiz. Özellikle beklenmedik düzeyde yoğun ya da ani egzersiz SCAD için bir tetikleyici olabilir.
• Bağ dokusu hastalıkları. Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu ve benzeri durumlar damar duvarını zayıflatarak riski artırabilir.
• Psikolojik stres. Kronik ya da akut ağır stres SCAD gelişiminde tetikleyici bir rol üstlenebilir.
• Aile öyküsü. Ailede SCAD ya da fibromüsküler displazi öyküsünün riski artırıp artırmadığı araştırılmaktadır; bazı çalışmalar genetik bir yatkınlık olabileceğini düşündürmektedir.

Tanısı

SCAD tanısı koymak zor olabilir; belirtiler klasik kalp kriziyle büyük ölçüde örtüştüğünden ve standart risk faktörlerinin yokluğu bazen değerlendirmeyi geciktirebileceğinden erken farkındalık önem taşır.

SCAD tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• EKG. Kalp krizini düşündüren değişiklikleri gösterebilir; ancak normal bir EKG SCAD'ı dışlamaz. EKG bulguları klasik kalp krizindekine benzer olabilir.
• Troponin testi. Kalp kası hasarına işaret eden troponin yüksekliği SCAD'da da görülebilir. Bu değer hem tanıyı destekler hem de hasarın boyutunu anlamada yardımcı olur.
• Koroner anjiyografi. SCAD tanısının temel yöntemidir. Koroner arterlere kontrast madde verilerek çekilen görüntüler damar duvarındaki yırtığın yarattığı karakteristik görünümü ortaya koyabilir. SCAD'da anjiyografide klasik aterosklerotik plak görülmez; bunun yerine damarın yanlış lümen oluşturması, damarın birden fazla lümene ayrılmış görünümü ya da damarın dıştan baskılanması gibi bulgular saptanabilir.
• İntravasküler görüntüleme yöntemleri (OCT ve IVUS). Optik koherens tomografi (OCT) ve intravasküler ultrasonografi (IVUS), damar içine yerleştirilen küçük cihazlarla damar duvarının çok daha ayrıntılı görüntülenmesini sağlar. Anjiyografide kesin tanı konulamayan vakalarda damar duvarındaki yırtığı ve kan birikimini doğrudan göstererek SCAD tanısını doğrulayabilir. Özellikle OCT, SCAD tanısında anjiyografiye önemli katkı sağlayan bir yöntemdir.
• Ekokardiyografi. Kalbin kasılma gücünü ve duvar hareketlerini değerlendirir. Hangi bölgenin etkilendiğini ve hasarın boyutunu ortaya koymada yardımcı olur.
• Koroner BT anjiyografi. Bazı vakalarda koroner arterlerin anatomisini daha az invaziv biçimde değerlendirmek amacıyla kullanılabilir.
• FMD taraması. SCAD tanısı konulduktan sonra fibromüsküler displazi araştırmak amacıyla böbrek, karotid ve diğer arterlerin görüntülenmesi önerilir. Bu tarama hem SCAD'ın altta yatan nedenini anlamak hem de diğer etkilenmiş damarları saptamak açısından önemlidir.

Tedavisi

SCAD tedavisi klasik kalp krizinden farklı bir yaklaşım gerektirebilir. Çünkü SCAD'da aterosklerotik bir plak ya da pıhtı yoktur; sorun damar duvarının kendisindedir. Bu nedenle tedavi kararları dikkatli bir biçimde değerlendirilmelidir.

• Konservatif (ilaçla) tedavi. SCAD vakalarının büyük çoğunluğunda, özellikle damarın tamamen tıkalı olmadığı ve kalp kasının ciddi hasar görmediği durumlarda, konservatif tedavi tercih edilebilir. Damarın kendi kendine iyileşme kapasitesi oldukça yüksektir; birçok vakada birkaç hafta ile birkaç ay içinde damar spontan olarak düzelir. Bu dönemde tam istirahat, ağrı yönetimi ve kalp kasını koruyucu ilaçlar uygulanır.
• Aspirin ve antiplatelet tedavi. Pıhtı oluşumunu önlemek amacıyla aspirin başlanır. İkinci bir antiplatelet ilacın (klopidogrel gibi) eklenmesi bazı vakalarda düşünülebilir; ancak SCAD'da bu konudaki karar bireysel değerlendirmeye dayanır.
• Beta blokerler. Kalp hızını ve kan basıncını düşürerek kalp üzerindeki yükü azaltır. SCAD tedavisinde ve özellikle tekrarlama önlenmesinde önemli bir yere sahip olabilir. Damar duvarına uygulanan mekanik stresi azaltarak iyileşmeyi desteklediği düşünülmektedir.
• Anjiyoplasti ve stent (PKG). SCAD'da anjiyoplasti ve stent genellikle ilk tercih değildir; çünkü bu işlemler SCAD'da damar duvarını daha da yırtabilir ve diseksiyonun ilerlemesine yol açabilir. Ancak damar tamamen tıkalıysa, kalp kası büyük ölçüde hasar görüyorsa ya da hasta hemodinamik olarak stabil değilse anjiyoplasti zorunlu hale gelebilir. Bu kararlar deneyimli bir ekip tarafından dikkatle değerlendirilmelidir.
• Baypas ameliyatı. Anjiyoplastinin mümkün olmadığı ve kalp kasının tehlike altında olduğu belirli vakalarda baypas ameliyatı düşünülebilir. Bu durum SCAD'da nadir karşılaşılan bir seçenektir.
• Psikolojik destek. SCAD geçiren kişilerin önemli bir kısmında depresyon, kaygı bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gelişebilir. Genç ve sağlıklı olduğunu düşünen bir kişinin beklenmedik bir kalp krizi geçirmesi ciddi psikolojik etki bırakabilir. Psikolojik destek SCAD yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır.
• FMD ve altta yatan durumların tedavisi. Fibromüsküler displazi ya da bağ dokusu hastalığı saptandığında bu durumların uygun biçimde yönetilmesi SCAD tekrarlama riskini azaltmaya katkıda bulunabilir.

Komplikasyonları

SCAD potansiyel olarak ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• Kalp krizi. SCAD'ın en sık komplikasyonudur. Diseksiyona bağlı damar tıkanıklığı kalp kasının bir bölümünün hasar görmesine neden olabilir.
• Kalp yetmezliği. Önemli miktarda kalp kası hasar gördüğünde kalbin pompalama gücü azalabilir ve kalp yetmezliği gelişebilir.
• Ritim bozuklukları. İskemi ve kalp kası hasarı çeşitli ritim bozukluklarına zemin hazırlayabilir; bazıları hayatı tehdit edici boyuta ulaşabilir.
• Ani kalp durmasından kurtulanlar için nörolojik hasar. Ani kalp durmasının eşlik ettiği vakalarda beyin yeterince oksijen alamadıysa nörolojik hasar riski söz konusu olabilir.
• Tekrarlama. SCAD'ın tekrarlama riski, hastalığın en önemli özelliklerinden biridir. Bazı çalışmalar ilk SCAD'dan sonra yüzde on ile otuz arasında tekrarlama olabileceğini göstermektedir. Bu nedenle uzun vadeli takip ve risk faktörlerinin yönetimi büyük önem taşır.

SCAD ile Yaşam

SCAD tanısı almak, özellikle genç ve sağlıklı olduğunu düşünen biri için son derece sarsıcı olabilir. Ancak doğru bilgi, uygun tedavi ve destekle pek çok kişi bu deneyimin ardından iyi bir yaşam kalitesine kavuşabilmektedir.

Psikolojik İyileşme

SCAD sonrası psikolojik zorluklar hafife alınmamalıdır. Ani kalp krizi geçirmenin yarattığı şok, "neden ben?" sorusu, tekrarlama korkusu ve günlük aktivitelere dönme kaygısı oldukça normal tepkilerdir. Bir psikolog ya da psikiyatristyle görüşmek, SCAD hastalarına yönelik destek gruplarına katılmak bu süreci yönetmede değerli bir yardım kaynağı olabilir.

Fiziksel Aktivite ve Egzersiz

SCAD sonrası fiziksel aktiviteye dönüş dikkatli bir planlama gerektirir. Yoğun egzersiz hem SCAD'ı tetikleyen hem de tekrarlamasına zemin hazırlayabilen bir etken olduğundan egzersiz sınırlarının doktorunuzla birlikte belirlenmesi önemlidir. Kardiyak rehabilitasyon programları SCAD hastalarına uyarlanmış egzersiz rehberliği sunabilir. Ağır kaldırma ve yoğun ıkınma gerektiren egzersizlerden uzak durmak genellikle önerilmektedir.

Gebelik ve Hormon Kullanımı

SCAD sonrasında gebelik planlaması ve hormonal kontraseptif kullanımı konularında doktorunuzla ayrıntılı bir değerlendirme yapılması gerekir. SCAD gebelikle ilişkili olabileceğinden sonraki gebelikler riskli kabul edilebilir; ancak bu risk kişiden kişiye farklılık gösterir. Her karar bireysel koşullar değerlendirilerek alınmalıdır.

Tetikleyicilerden Kaçının

Yoğun fiziksel efor, ağır kaldırma ve akut ağır stres SCAD'ı tetikleyebilecek etkenler arasındadır. Bu etkenlerden kaçınmak ya da bunlarla başa çıkma stratejileri geliştirmek tekrarlama riskini azaltmaya katkıda bulunabilir.

Düzenli Takip

SCAD, uzun vadeli kardiyoloji takibi gerektiren bir hastalıktır. Düzenli EKG, ekokardiyografi ve gerektiğinde görüntüleme tetkikleri hem iyileşmeyi izlemek hem de olası tekrarlama belirtilerini erken saptamak açısından önemlidir.

Randevuya Hazırlanma

SCAD tanısıyla ya da şüphesiyle doktora ya da kontrol randevusuna gitmeden önce hazırlıklı olmak hem tanı hem de takip sürecini kolaylaştırabilir.

Yapabilecekleriniz:

• Belirtilerin nasıl başladığını ve hangi koşullar altında ortaya çıktığını ayrıntılı biçimde not edin
• Hamilelik durumunuzu ya da yakın zamanda doğum yaptıysanız bunu aktarın
• Ailede fibromüsküler displazi, SCAD ya da erken yaşta kalp hastalığı öyküsü varsa belirtin
• Bağ dokusu hastalığı tanınız varsa aktarın
• Kullandığınız tüm ilaçları listeleyin
• Yaşadığınız psikolojik güçlükleri paylaşmaktan çekinmeyin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• SCAD'ım hangi damarı etkiledi ve ne kadar kalp kası hasar gördü?
• Fibromüsküler displazi taraması yaptırmam gerekiyor mu?
• Tekrarlama riskim ne kadar?
• Hangi egzersizler güvenli, hangileri riskli?
• Hamile kalmayı ya da hormonal kontraseptif kullanmayı düşünüyorsam ne yapmalıyım?
• Psikolojik destek için nereye başvurabilirim?
• Ne sıklıkla kontrol randevusu almam gerekiyor?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Belirtiler ne zaman ve nasıl başladı?
• Belirtiler başlamadan önce yoğun egzersiz ya da ağır bir stres yaşadınız mı?
• Yakın zamanda doğum yaptınız mı ya da hamilemisiniz?
• Ailede bağ dokusu hastalığı, FMD ya da erken yaşta kardiyovasküler hastalık var mı?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• Psikolojik açıdan nasıl hissediyorsunuz, kaygı ya da depresyon yaşıyor musunuz?