Miyokard İskemisi

Genel Bakış

Miyokard iskemisi, kalp kasına giden kan akışının yeterli olmaması sonucunda kalp kasının ihtiyaç duyduğu oksijeni alamaması durumudur. "Miyokard" kalp kası anlamına gelir; "iskemi" ise bir dokuya giden kan akışının azalması anlamını taşır. Kalp kası sürekli çalışan bir kastır ve bu çalışmayı sürdürebilmek için kesintisiz kan ve oksijen alması gerekir. Bu akış yeterince azaldığında kalp kası hasar görmeye başlayabilir.

Miyokard iskemisi en sık koroner arterlerdeki daralma ya da tıkanma nedeniyle gelişir. Koroner arterler kalp kasını besleyen özel damarlardır; yıllar içinde bu damarlarda biriken yağlı plaklar kan akışını kısıtlayabilir. İskemi geçici ve geri dönüşümlü olabilir; ancak uzun süre devam ederse ya da bir damarın tamamen tıkanmasıyla sonuçlanırsa kalp krizi gelişebilir. Bu nedenle miyokard iskemisi kalp krizinin öncüsü olarak da değerlendirilebilir.

Miyokard iskemisinin en önemli özelliklerinden biri sessiz seyredebilmesidir. Özellikle diyabetli kişilerde ve bazı yaşlı bireylerde iskemi hiçbir belirti vermeden gelişebilir. Belirti veren vakalarda ise göğüs ağrısı ya da baskı hissi en sık görülen şikayetler arasında yer alır. Erken tanı ve tedavi hem kalp krizini önlemek hem de kalp kasını korumak açısından kritik önem taşır.

Belirtileri

Miyokard iskemisinin belirtileri kişiden kişiye önemli farklılıklar gösterebilir. Bazı kişilerde belirtiler çok belirgin ve rahatsız ediciyken bazılarında iskemi tamamen sessiz seyrederek hiçbir şikayet yaratmayabilir.

Miyokard iskemisinin başlıca belirtileri şunlar olabilir:

• Göğüs ağrısı veya baskı hissi (anjina). En sık görülen belirtidir. Göğsün ortasında ya da solunda bir sıkışma, baskı, ağırlık ya da yanma hissi olarak tarif edilebilir. Bu his genellikle efor sırasında ya da stres altında ortaya çıkar ve dinlenmekle geçer. Ağrı sol kola, omzuna, çeneye, boyuna ya da sırta yayılabilir. Bazı kişiler bunu ağrı olarak değil, bir dolgunluk ya da rahatsızlık hissi olarak tarif edebilir.
• Nefes darlığı. Kalp kası yeterince oksijen alamadığında pompalama gücü düşebilir ve bu durum nefes darlığına yol açabilir. Özellikle efor sırasında ortaya çıkan nefes darlığı, göğüs ağrısıyla birlikte ya da tek başına görülebilir.
• Yorgunluk ve halsizlik. Kalbin yeterince verimli çalışamaması tüm vücuda yansıyabilir. Özellikle fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkan olağandışı yorgunluk iskeminin bir belirtisi olabilir.
• Çarpıntı. İskemi kalbin elektriksel sistemini etkileyebilir ve düzensiz kalp atışlarına zemin hazırlayabilir. Çarpıntı hissi zaman zaman iskemiye eşlik edebilir.
• Baş dönmesi ve terleme. Özellikle anjina atağı sırasında baş dönmesi, soğuk terleme ve genel bir rahatsızlık hissi görülebilir.
• Bulantı. Bazı kişilerde, özellikle kadınlarda, göğüs ağrısı yerine ya da göğüs ağrısıyla birlikte bulantı ön planda olabilir.

Sessiz iskemi olarak bilinen tabloda kişi hiçbir belirti yaşamaz; iskemi yalnızca tetkiklerle saptanır. Bu durum özellikle diyabetli kişilerde, yaşlı bireylerde ve daha önce kalp krizi geçirmiş olan kişilerde daha sık görülebilir. Sessiz iskemi de ciddi kalp hasarına yol açabildiğinden düzenli kalp kontrollerinin önemi bu açıdan da ortaya çıkmaktadır.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Miyokard iskemisi belirtileri ciddiye alınması gereken uyarı işaretleridir. Vakit kaybetmeden değerlendirilmeleri hem doğru tanıyı hem de uygun tedaviyi kolaylaştırır.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• Efor sırasında ortaya çıkan ve dinlenmekle geçen göğüs ağrısı, baskı ya da sıkışma hissi yaşıyorsanız
• Daha önce olmayan egzersiz intoleransı başladıysa, yani daha önce rahatlıkla yaptığınız aktiviteler sizi nefes nefese bırakıyorsa
• Açıklanamayan yorgunluk ve halsizlik giderek artıyorsa
• Diyabetiniz, yüksek tansiyonunuz ya da yüksek kolesterolünüz varsa ve kalp değerlendirmesi yaptırmadıysanız
• Ailede erken yaşta kalp hastalığı ya da kalp krizi öyküsü varsa

Aşağıdaki durumlarda derhal 112'yi arayın:

• Göğüs ağrısı dinlenmekle geçmiyorsa ya da her zamankinden çok daha şiddetliyse
• Ağrı kola, çeneye ya da sırta yayılıyorsa ve soğuk terleme, bulantı eşlik ediyorsa
• Ani ve şiddetli nefes darlığı gelişirse
• Bayıldıysanız ya da bayılmak üzere olduğunuzu hissediyorsanız

Nedenleri

Miyokard iskemisinin en sık nedeni koroner arterlerde zamanla gelişen darlık ya da tıkanıklıktır. Ancak bazı durumlarda damarsal bir sorun olmaksızın da iskemi gelişebilir.

• Koroner arter hastalığı ve ateroskleroz. En sık nedendir. Yıllar içinde koroner arterlerin iç duvarında kolesterol ve yağlı maddeler birikerek plak adı verilen yapılar oluşturur. Bu plaklar damarı daraltır ve kan akışını kısıtlar. Egzersiz ya da stres sırasında kalbin oksijen ihtiyacı arttığında daralmış damar bu ihtiyacı karşılayamaz ve iskemi gelişebilir.
• Koroner arter spazmı. Koroner arterin geçici olarak kasılması kan akışını aniden kısıtlayabilir. Bu durum Prinzmetal anjinası olarak da bilinir ve genellikle istirahatte, gece ya da erken sabah saatlerinde ortaya çıkabilir. Sigara kullanımı ve bazı ilaçlar bu spazmları tetikleyebilir.
• Kan pıhtısı oluşumu. Koroner arterdeki bir plak üzerinde ani pıhtı oluşumu damarı kısmen ya da tamamen tıkayabilir. Kısmi tıkanma iskemiye, tam tıkanma ise kalp krizine yol açabilir.
• Kalbin oksijen ihtiyacının artması. Çok hızlı kalp atışı, çok yüksek tansiyon ya da aşırı fiziksel efor kalbin oksijen ihtiyacını artırabilir. Koroner arterlerde ciddi bir darlık varsa bu artış iskemiye zemin hazırlayabilir.
• Anemi ve düşük oksijen taşıma kapasitesi. Kanda yeterli oksijen taşıyıcı olmaması, kalp kası dahil tüm dokuların oksijen açığına girmesine neden olabilir. Şiddetli anemi iskemiye zemin hazırlayabilir.
• Koroner mikrodamar hastalığı. Kalbin küçük damarlarında işlev bozukluğu da iskemiye yol açabilir. Bu durum özellikle kadınlarda daha sık görülebilir ve standart anjiyografide büyük damarlarda darlık olmasa da iskemi saptanabilir.

Risk Faktörleri

Miyokard iskemisi için belirlenmiş risk faktörleri büyük ölçüde koroner arter hastalığı risk faktörleriyle örtüşmektedir.

• Sigara kullanımı. Koroner arterlere doğrudan zarar verir, plak oluşumunu hızlandırır ve damar spazmı riskini artırır. Miyokard iskemisi için en önemli önlenebilir risk faktörlerinden biridir.
• Yüksek tansiyon. Koroner arterlerin duvarlarını zayıflatır ve plak oluşumunu kolaylaştırır. Aynı zamanda kalbin iş yükünü artırarak oksijen ihtiyacını yükseltir.
• Yüksek kolesterol. Özellikle LDL kolesterolünün yüksek olması plak birikimini hızlandırır.
• Diyabet. Kan şekeri yüksekliği koroner arterlere zarar verir ve iskemi riskini belirgin biçimde artırır. Diyabetli kişilerde iskemi sessiz seyredebileceğinden düzenli kalp değerlendirmesi özellikle önemlidir.
• Obezite ve hareketsiz yaşam. Her ikisi de hem doğrudan kalp üzerindeki yükü artırabilir hem de diğer risk faktörlerini kötüleştirebilir.
• İleri yaş. Koroner arterlerde plak birikimi yaşla birlikte artar. Erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaşından sonra risk belirgin biçimde yükselir.
• Aile öyküsü. Birinci derece akrabalarda 55 yaşından önce kalp hastalığı öyküsü kişisel riski artırır.
• Kronik stres ve depresyon. Kronik stres kan basıncını yükseltebilir, inflamasyon düzeyini artırabilir ve sağlıksız alışkanlıklara zemin hazırlayabilir.
• Uyku apnesi. Gece boyunca tekrarlayan oksijen düşüşleri hem kalp üzerinde ek yük oluşturabilir hem de iskemi ataklarını tetikleyebilir.

Tanısı

Miyokard iskemisi tanısı belirtilerin değerlendirilmesi ve çeşitli kalp testlerinin bir arada kullanılmasıyla konur. İskemi her zaman istirahat halinde değil, çoğunlukla kalbin daha fazla çalıştığı anlarda ortaya çıktığından bazı testler efor sırasında ya da uyarılmış koşullarda uygulanır.

Miyokard iskemisi tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• EKG (elektrokardiyografi). İstirahat EKG'si iskemiye işaret eden değişiklikleri gösterebilir; ancak normal bir istirahat EKG'si iskemiyi dışlamaz. Anjina atağı sırasında çekilen EKG çok daha değerli bilgi sağlar.
• Efor testi (stres EKG'si). Hasta koşu bandında ya da bisiklet ergometresinde egzersiz yaparken EKG çekilir ve kalbin oksijen ihtiyacının arttığı koşullarda nasıl tepki verdiği izlenir. Efor sırasında ortaya çıkan EKG değişiklikleri iskemiyi ortaya koyabilir.
• Eforlu ekokardiyografi (stres eko). Egzersiz ya da ilaçla kalp hızlandırılırken kalp ultrasonuyla görüntülenir. İskemi nedeniyle yetersiz kan alan bölgelerdeki kasılma bozukluğu bu yöntemle saptanabilir.
• Miyokard perfüzyon sintigrafisi. Damara verilen hafif radyoaktif bir maddeyle kalp kasının kan akışı hem istirahat hem de efor koşullarında görüntülenir. Hangi bölgelerin yetersiz kan aldığı bu yöntemle haritalanabilir.
• Kardiyak MRI. Kalbin yapısını ve kan akışını çok ayrıntılı biçimde görüntüler. İskeminin yeri ve kapsamını belirlemede değerli bilgi sağlayabilir.
• Koroner BT anjiyografi. Koroner arterlerin anatomisini radyasyon içeren bir tetkikle görüntüler. Plak varlığını ve damar darlığının derecesini ortaya koyabilir.
• Koroner anjiyografi. Altın standart yöntemdir. Kasık ya da bilekten ilerletilen kateter aracılığıyla koroner arterlere kontrast madde verilerek tıkanıklık ya da darlığın yeri ve derecesi doğrudan görüntülenir. Gerektiğinde aynı seansta anjiyoplasti ve stent uygulanabilir.
• Kan testleri. Troponin, kolesterol, kan şekeri, böbrek fonksiyonları ve tam kan sayımı hem tanıyı destekler hem de tedavi planını şekillendirir.

Tedavisi

Miyokard iskemisi tedavisinin temel hedefleri kalp kasına giden kan akışını iyileştirmek, iskemi ataklarını önlemek ve kalp krizi riskini azaltmaktır. Tedavi ilaç tedavisi, girişimsel yöntemler ve yaşam tarzı değişikliklerini kapsayabilir.

• Nitrogliserin. Koroner arterleri genişleterek kalbe giden kan akışını artırır ve anjina ağrısını hızla giderir. Dil altı tablet ya da sprey biçiminde kullanılır. Anjina atağı sırasında alınır; ağrı beş dakika içinde geçmezse ya da üç doz sonrasında devam ederse 112 aranmalıdır.
• Beta blokerler. Kalp hızını ve kan basıncını düşürerek kalbin oksijen ihtiyacını azaltır. Anjina ataklarının sıklığını ve şiddetini azaltabilir; uzun vadede kalbi koruyucu etkileri de önemlidir.
• Kalsiyum kanal blokerleri. Koroner arterleri genişletir ve kalbin iş yükünü azaltır. Beta bloker kullanılamayan durumlarda ya da ek destek olarak kullanılabilir. Koroner arter spazmına bağlı iskemide özellikle etkili olabilir.
• Uzun etkili nitratlar. Nitrogliserinin uzun etkili formlarıdır; günlük kullanımla anjina ataklarını önlemeye yardımcı olabilir.
• Aspirin ve antiplatelet tedavi. Pıhtı oluşumunu önleyerek kalp krizi riskini azaltır. Miyokard iskemisi tanısı alan hemen hemen her hastaya önerilir.
• Statinler. Kolesterolü düşürmenin yanı sıra plakları stabilize ederek yeni iskemi ataklarını ve kalp krizi riskini azaltır. Uzun vadeli kullanım gerektirir.
• ACE inhibitörleri ve ARB'ler. Özellikle hipertansiyon, diyabet ya da kalp yetmezliği de varsa tercih edilir; kalbi ve koroner arterleri uzun vadede koruyucu etkileri mevcuttur.
• Ranolazin. Diğer ilaçlarla yeterli kontrol sağlanamayan anjinada ek tedavi olarak kullanılabilen bir ilaçtır. Kalbin oksijen kullanımını düzenleyerek iskemi ataklarını azaltabilir.
• Anjiyoplasti ve stent (PKG). Koroner arterdeki darlık ya da tıkanıklık anjiyoplasti ile açılır ve stent yerleştirilerek damarın açık kalması sağlanır. İlaç tedavisine rağmen iskemi devam eden ya da ciddi darlığı olan hastalarda tercih edilebilir.
• Baypas ameliyatı (CABG). Birden fazla damarda ya da teknik olarak stente uygun olmayan bölgelerde ciddi darlık varsa baypas ameliyatı düşünülebilir. Vücudun başka bir bölgesinden alınan damar tıkalı koroner arterin etrafından geçirilerek yeni bir kan yolu oluşturulur.

Miyokard İskemisiyle Yaşam

Miyokard iskemisi tanısı almak endişe verici olabilir; ancak doğru tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleriyle birçok kişi iyi bir yaşam kalitesini sürdürebilir ve ciddi komplikasyon riskini anlamlı biçimde azaltabilir.

Tetikleyicileri Tanıyın

Anjina ataklarının hangi koşullarda ortaya çıktığını gözlemlemek hem günlük yaşamı planlamanızı hem de doktorunuza değerli bilgi aktarmanızı sağlar. Yoğun fiziksel efor, soğuk hava, ağır yemek, duygusal stres ve sigara en sık bildirilen tetikleyiciler arasındadır. Bu tetikleyicilerden kaçınmak ya da öncesinde nitrogliserin almak atakları önlemeye yardımcı olabilir.

Sigarayı Bırakın

Sigara iskemiyi hem doğrudan hem de dolaylı olarak kötüleştirir. Bırakmak plak oluşumunu yavaşlatır, damar spazmı riskini azaltır ve ilaç tedavisinin etkinliğini artırır.

İlaçlarınızı Düzenli Kullanın

İskemi ilaçları yalnızca düzenli kullanıldığında etkilidir. Anjina ataklarının azalması ilaçların işe yaradığının göstergesidir; ancak bunu ilacı kesme nedeni olarak değerlendirmemek gerekir. Yan etki yaşıyorsanız doktorunuzu arayın.

Düzenli Kontrolleri Aksatmayın

Miyokard iskemisi ilerleyici bir süreçtir; düzenli kontroller hem tedavinin etkinliğini hem de hastalığın seyrini izlemek açısından önemlidir. Belirtileriniz değişirse ya da kötüleşirse bir sonraki randevuyu beklemeyin.

Randevuya Hazırlanma

Miyokard iskemisi şüphesi ya da tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak tanı ve tedavi sürecini kolaylaştırabilir.

Yapabilecekleriniz:

• Göğüs ağrısının ya da rahatsızlık hissinin ne zaman, hangi koşullarda ortaya çıktığını ve ne kadar sürdüğünü not edin
• Dinlenmekle geçip geçmediğini gözlemleyin
• Ağrının vücudun başka bir yerine yayılıp yayılmadığını aktarın
• Eşlik eden belirtileri (nefes darlığı, terleme, bulantı) not edin
• Kullandığınız tüm ilaçları listeleyin
• Ailede kalp hastalığı öyküsü varsa belirtin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• İskemim ne kadar ciddi?
• Kalp krizine dönüşme riskim nedir?
• İlaç tedavisi mi yoksa girişimsel bir işlem mi öneriyorsunuz?
• Anjina atağında ne yapmalıyım, ne zaman 112'yi aramalıyım?
• Hangi aktiviteler güvenli, hangilerinden kaçınmalıyım?
• Ne sıklıkla kontrol randevusu almam gerekiyor?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Göğüs ağrısı ya da rahatsızlık hissi ne zaman ve nasıl ortaya çıkıyor?
• Dinlenmekle geçiyor mu?
• Ağrı kola, çeneye ya da sırta yayılıyor mu?
• Nefes darlığı, terleme ya da bulantı eşlik ediyor mu?
• Sigara kullanıyor musunuz?
• Yüksek tansiyon, diyabet ya da yüksek kolesterolünüz var mı?
• Ailede erken yaşta kalp hastalığı var mı?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?