Romatizmal Ateş

Genel Bakış

Romatizmal ateş, tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilmiş grup A streptokok boğaz enfeksiyonunun ardından gelişebilen ciddi bir iltihabi hastalıktır. Boğaz enfeksiyonu geçiren bazı kişilerde bağışıklık sistemi yanlışlıkla vücudun kendi dokularını hedef alır. Bu anormal bağışıklık tepkisi kalp, eklemler, beyin ve cilt gibi birden fazla organı etkileyebilir.

Romatizmal ateşin en önemli ve en kalıcı etkisi kalp üzerindedir. Hastalık kalp kapakları ile kalbin iç tabakasını ve kas dokusunu etkileyerek kalıcı hasara yol açabilir. Bu hasar romatizmal kalp hastalığı olarak adlandırılır ve gelişmekte olan ülkelerde hâlâ genç yaşta kalp kapağı hastalığının en sık nedeni olmayı sürdürmektedir.

Romatizmal ateş büyük çoğunlukla beş ila on beş yaş arasındaki çocuklarda görülür. Tekrarlayan ataklar kalp hasarını daha da ağırlaştırdığından korunma ve erken tedavi büyük önem taşır. Streptokok boğaz enfeksiyonlarının antibiyotikle zamanında tedavisi romatizmal ateşi büyük ölçüde önleyebilir.

Belirtileri

Romatizmal ateş belirtileri genellikle streptokok boğaz enfeksiyonundan iki ila dört hafta sonra ortaya çıkar. Belirtiler kişiden kişiye önemli ölçüde farklılık gösterebilir ve her hastada aynı belirtiler görülmez.

• Ateş. Genellikle yüksek olmayan ve süregelen bir ateş görülebilir.
• Eklem ağrısı ve şişliği. En sık görülen belirtilerden biridir. Büyük eklemler özellikle dizler, ayak bilekleri, dirsekler ve bilekler etkilenebilir. Ağrı bir eklemden diğerine geçerek ilerleyebilir. Bu göçen eklem ağrısı romatizmal ateşe özgün bir özellik olarak değerlendirilir. Eklemler kırmızı, şiş ve dokunulduğunda ağrılı olabilir.
• Kalp tutulumu belirtileri. Kalbin etkilenmesi durumunda nefes darlığı, göğüste ağrı ya da baskı hissi ve çarpıntı görülebilir. Bazen kalp tutulumu belirti vermeden sessiz seyreder ve yalnızca muayenede saptanır. Kalp tutulumu romatizmal ateşin en ciddi boyutudur.
• Sydenham koresi. Romatizmal ateşin nörolojik belirtisidir. Kişinin kontrolü dışında gelişen hızlı ve amaçsız kol, bacak ya da yüz hareketleri görülebilir. Bu hareketler stres altında artar ve uyku sırasında kaybolur. Duygusal değişkenlik ve koordinasyon güçlüğü de eşlik edebilir.
• Deri döküntüsü. Erythema marginatum adı verilen ve gövde ile kol bacaklarda görülen kenarları belirgin pembe ya da kırmızı halkalardan oluşan bir döküntü çıkabilir. Bu döküntü gelip geçici bir seyir izler ve kısa sürede kaybolabilir.
• Deri altı nodülleri. Kemik çıkıntılar üzerinde deri altında sert ve ağrısız küçük yumrular hissedilebilir. Nadiren görülür.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

Streptokok boğaz enfeksiyonu geçiren bir çocukta ya da yetişkinde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkarsa vakit kaybetmeden doktora başvurulmalıdır.

• Boğaz enfeksiyonundan iki ila dört hafta sonra başlayan eklem ağrısı ya da şişliği
• Açıklanamayan ateş
• Nefes darlığı ya da çarpıntı
• İstem dışı hareket bozuklukları
• Göğüste ağrı ya da baskı hissi

Nedenleri

Romatizmal ateş yalnızca grup A streptokok boğaz enfeksiyonunun ardından gelişir. Cilt ya da başka bölgelerdeki streptokok enfeksiyonları romatizmal ateşe yol açmaz. Tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilmiş streptokok boğaz enfeksiyonundan birkaç hafta sonra bağışıklık sistemi anormal biçimde tepki verir.

Romatizmal ateşin gelişmesinin temelinde bağışıklık sisteminin streptokok bakterisine karşı ürettiği antikorların vücudun kendi kalp dokusunu da hedef almasıdır. Kalp kapağı dokusu ile streptokok bakteri yüzeyi arasındaki yapısal benzerlik bu yanılsamaya zemin hazırlar. Bu süreç kalp kapakçıklarında iltihap ve zamanla kalıcı skar dokusu oluşumuna yol açabilir.

Her grup A streptokok boğaz enfeksiyonu romatizmal ateşe yol açmaz. Enfeksiyonun tedavisiz kalması, kişinin bağışıklık yapısı ve enfeksiyona neden olan bakteri türü bu riski etkileyen faktörler arasındadır.

Risk Faktörleri

• Yaş. Beş ila on beş yaş arasındaki çocuklar en sık etkilenen gruptur. Küçük çocuklarda ve erişkinlerde görülme olasılığı daha düşüktür ancak tamamen görülmez değildir.
• Tekrarlayan streptokok boğaz enfeksiyonları. Her enfeksiyon atağı romatizmal ateş riskini artırır ve daha önce geçirilmiş bir romatizmal ateş atağı sonraki enfeksiyonlarda tekrarlama riskini belirgin biçimde yükseltir.
• Ailede romatizmal ateş öyküsü. Genetik yatkınlık bu hastalığa zemin hazırlayabilir.
• Kalabalık yaşam koşulları. Streptokok bakterisi yakın temas yoluyla yayılır. Kalabalık okul, yurt ya da ev ortamları enfeksiyon riskini artırır.
• Sağlık hizmetlerine sınırlı erişim. Streptokok boğaz enfeksiyonunun zamanında teşhis edilip antibiyotikle tedavi edilememesi romatizmal ateş riskini önemli ölçüde artırır. Romatizmal ateş bu nedenle gelişmekte olan ülkelerde çok daha sık görülür.

Tanısı

Romatizmal ateş tanısı klinik değerlendirme, laboratuvar testleri ve kalp görüntülemesinin birlikte kullanılmasıyla konur. Özgün bir tek test yoktur. Tanı, Jones kriterleri adı verilen ve ana ve yardımcı bulgulardan oluşan uluslararası tanı ölçütlerine göre belirlenir.

• Tıbbi öykü ve fizik muayene. Son birkaç hafta içinde boğaz ağrısı ya da streptokok enfeksiyonu öyküsü sorgulanır. Eklem bulguları, kalp sesleri ve deri değişiklikleri ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Kalp dinlendiğinde yeni gelişen bir üfürüm karditte yani kalbin iltihaplı olduğuna işaret edebilir.
• Boğaz kültürü ve hızlı streptokok testi. Boğazda aktif streptokok enfeksiyonu varlığını araştırır. Ancak romatizmal ateş belirtileri ortaya çıktığında enfeksiyon çoğunlukla kendiliğinden geçmiş olduğundan bu testler zaman zaman negatif sonuç verebilir.
• Kan testleri. ASO titresi yani antistreptolizin O düzeyi streptokok enfeksiyonuna karşı gelişmiş antikorları ölçer ve geçirilmiş enfeksiyonun kanıtını sağlar. Anti-DNaz B gibi diğer streptokok antikor testleri de kullanılabilir. CRP ve eritrosit sedimantasyon hızı gibi iltihaplanma belirteçleri yükselebilir. Tam kan sayımı ve böbrek fonksiyon testleri genel değerlendirme için istenir.
• Kalp ultrasonografisi (ekokardiyografi). Kalbin tutulup tutulmadığını değerlendirmede kritik öneme sahiptir. Kapak iltihabını, kapaktan kan kaçağını ya da kapak hasarını ve kalp zarı iltihabını gösterebilir. Muayenede belirgin bir kalp bulgusunun olmadığı vakalarda bile subklinik yani sessiz karditi saptayabilir. Tedavi sonrasında kalp iyileşmesini izlemek için de kullanılır.
• EKG. PR aralığının uzaması yani kalbin üst ve alt odacıkları arasındaki iletim süresinin normalin üzerine çıkması romatizmal ateşte sık görülen bir bulgudur. Ritim bozuklukları da saptanabilir.

Tedavisi

Romatizmal ateş tedavisinin üç temel hedefi vardır. Birincisi aktif streptokok enfeksiyonunu eradike etmek, ikincisi iltihap belirtilerini kontrol altına almak, üçüncüsü ise kalp hasarını sınırlamak ve hastalığın tekrarlamasını önlemektir.

Streptokok Enfeksiyonunun Eradikasyonu

• Penisilin ya da amoksisilin. Grup A streptokok enfeksiyonunu tedavi etmek için antibiyotik başlanır. Aktif enfeksiyonun hâlâ var olup olmadığından bağımsız olarak bu adım her hastada uygulanır. Penisilin alerjisi olan hastalarda alternatif antibiyotikler kullanılabilir.

İltihap Belirtilerinin Kontrolü

• Aspirin. Eklem ağrısı ve iltihabını kontrol etmede çok etkilidir. Romatizmal ateşin eklem tutulumunda ilk tercih edilen anti-inflamatuar ilaçtır. Yüksek dozda başlanır ve belirtiler geçtikçe doz azaltılır.
• Kortikosteroidler. Kalp tutulumunun ağır olduğu vakalarda, özellikle kalp zarında sıvı birikmesi ya da ciddi kapak iltihabı söz konusu olduğunda kortikosteroidler prednizon gibi ilaçlar eklenir. İltihabı daha güçlü biçimde baskılar.
• İstirahat. Aktif kalp tutulumu döneminde fiziksel aktivite kısıtlanır. İltihap gerilemeye başladıkça aktivite kademeli olarak artırılır.

Sydenham Koresi Tedavisi

İstem dışı hareket bozukluğu geliştiğinde sakin ve düşük uyaranlı bir ortam sağlanması önemlidir. Belirtiler şiddetli ve kişiyi etkileyen düzeydeyse ilaç tedavisi düşünülebilir. Sydenham koresi genellikle haftalar ile aylar içinde kendiliğinden geçer.

Tekrarlamanın Önlenmesi: Uzun Süreli Antibiyotik Profilaksisi

Romatizmal ateşin en kritik tedavi boyutu budur. Tekrarlayan streptokok boğaz enfeksiyonları her seferinde romatizmal ateşi yeniden tetikleyebilir ve kalp hasarını daha da ağırlaştırabilir. Bu nedenle romatizmal ateş geçiren kişilere uzun süreli koruyucu antibiyotik tedavisi önerilir.

• Benzatin penisilin G. Her üç ya da dört haftada bir kas içine yapılan enjeksiyonla uygulanır. En güvenilir koruma yöntemi olarak kabul edilir çünkü günlük ilaç almayı gerektirmez ve ilacın alınmadığı günler oluşmaz.
• Oral penisilin ya da amoksisilin. Her gün ağızdan alınan bu alternatif tercih edilebilir ancak düzenli kullanım şarttır.
• Profilaksinin ne kadar süreceği. Kalp tutulumu olmayan hastalarda profilaksi genellikle son ataktan sonra beş yıl ya da yirmi bir yaşa kadar olan sürenin hangisi daha uzunsa o süre önerilir. Kalp tutulumu olan ancak kapak hasarı gelişmemiş kişilerde bu süre on yıl ya da on sekiz ila yirmi beş yaşa kadar uzatılabilir. Kalıcı kapak hasarı gelişmişse yetişkinlik döneminde ya da bazı vakalarda ömür boyu profilaksi gerekebilir. Kesin süre doktorunuz tarafından kişiye özel belirlenir.

Komplikasyonları

Romatizmal ateşin en önemli komplikasyonu kalıcı kalp kapağı hasarıdır. Tekrarlayan ataklarla birlikte bu hasar daha da ağırlaşır.

• Romatizmal kalp hastalığı. En sık ve en ciddi komplikasyondur. Mitral kapak en sık etkilenen kapaktır. Mitral kapak darlığı romatizmal kalp hastalığının en karakteristik görünümüdür. Aort kapağı da etkilenebilir. Kapak hasarı hem darlığa hem de yetmezliğe yol açabilir. Bu hasar zamanla kalp yetmezliğine, atriyal fibrilasyona ve felce zemin hazırlayabilir.
• Atriyal fibrilasyon. Kapak hasarıyla birlikte sol üst odacığın büyümesi düzensiz kalp atışına zemin hazırlayabilir. Atriyal fibrilasyon hem belirtileri ağırlaştırır hem de felç riskini artırır.
• Felç. Atriyal fibrilasyona bağlı pıhtı oluşumu felç riskini artırabilir.
• Perikard iltihabı. Kalp zarının iltihaplanması akut atakta göğüs ağrısına yol açabilir. Genellikle zamanla geçer ancak nadiren ciddi sıvı birikimine neden olabilir.

Korunma

Romatizmal ateş büyük ölçüde önlenebilir bir hastalıktır. Korunmanın iki temel boyutu vardır.

Birincil Korunma

Streptokok boğaz enfeksiyonunun antibiyotikle zamanında ve tam olarak tedavi edilmesi romatizmal ateşi önlemenin en etkili yoludur. Boğaz ağrısı ve ateş başladığında doktora başvurmak ve önerilen antibiyotiği tam süreyle kullanmak kritik önem taşır. Antibiyotiği belirtiler geçtikten sonra da önerilen süre boyunca kullanmaya devam etmek gerekir.

İkincil Korunma

Bir kez romatizmal ateş geçirmiş olan kişilerde tekrarlayan streptokok enfeksiyonlarını önlemek amacıyla uzun süreli antibiyotik profilaksisi uygulanır. Bu profilaksi kalp hasarının daha da ağırlaşmasını önlemede çok etkilidir.

Yaşam Tarzı ve Takip

Romatizmal ateş geçiren kişiler, özellikle kalp tutulumu söz konusuysa, uzun vadeli kardiyoloji takibi altında kalmalıdır. Kalp ultrasonografisiyle kapak durumu ve kalp işlevi düzenli aralıklarla değerlendirilir.

Antibiyotik profilaksisini düzenli olarak almak ve hiçbir dozu atlamak bu hastalıkta en önemli yaşam tarzı önlemleri arasındadır. Profilaksi süresince herhangi bir boğaz enfeksiyonu gelişirse derhal doktora bildirilmelidir.

Romatizmal kalp hastalığı gelişmiş kişilerin diş hekimine ve tedavi yapacak her doktora kalp hastalıkları hakkında bilgi vermesi önemlidir. Diş tedavileri ve belirli cerrahi girişimler öncesinde enfektif endokarditi önlemek amacıyla antibiyotik profilaksisi önerilebilir.