Dal Bloğu

Genel Bakış

Dal bloğu, kalbin elektrik iletim sistemindeki bir yavaşlama ya da kesintiden kaynaklanan bir ritim bozukluğudur. Normalde kalbin üst odacıklarından gelen elektrik sinyali, His demeti adı verilen bir yol üzerinden sağ ve sol olmak üzere iki ayrı dala ayrılır. Bu dallar sinyali kalbin alt odacıklarına yani ventriküllere ileterek her iki tarafın eş zamanlı kasılmasını sağlar. Dal bloğunda bu iki yoldan biri yavaşlar ya da tamamen işlevini yitirir. Etkilenmeyen dal normal sinyali iletmeye devam ederken diğer taraf gecikmeli biçimde uyarılır.

Dal bloğu sağ dal bloğu ve sol dal bloğu olmak üzere iki ana türde karşımıza çıkar. Sağ dal bloğu sıklıkla başka bir kalp sorunu olmayan sağlıklı kişilerde de görülebilir ve çoğunlukla özel bir tedavi gerektirmez. Sol dal bloğu ise daha sık olarak altta yatan bir kalp hastalığıyla ilişkilidir ve dikkatli değerlendirme gerektirir.

Dal bloğu çoğunlukla tesadüfen fark edilir. Rutin EKG sırasında ya da başka bir nedenle yapılan tetkikte saptanabilir. Bazı kişilerde hiçbir belirti vermez. Ancak altta yatan kalp hastalığının varlığına ve dal bloğunun türüne göre klinik önemi değişkenlik gösterir.

Türleri

Dal bloğu, iletim sisteminin hangi kolunun etkilendiğine ve ne ölçüde etkilendiğine göre farklı türlere ayrılır.

• Sağ dal bloğu. Sağ ventriküle giden elektrik yolunun iletimi yavaşlar ya da kesilir. Sol ventrikül normal sinyali aldığında sağ ventrikülü de uyarır; ancak bu iletim normalden daha geç gerçekleşir. Sağ dal bloğu kalp hastalığı olmayan kişilerde de görülebilir. Bazı akciğer hastalıklarında, pulmoner embolide ve doğumsal kalp sorunlarında da ortaya çıkabilir. Sağlıklı kişilerde sağ dal bloğu genellikle ek bir risk oluşturmaz.
• Sol dal bloğu. Sol ventriküle giden elektrik yolunun iletimi bozulur. Bu durum daha ciddi değerlendirilir çünkü sol dal bloğu çoğunlukla koroner damar hastalığı, kalp yetmezliği, yüksek tansiyon ya da kalp kapağı hastalığı gibi altta yatan bir kalp sorununun işareti olabilir. Sol dal bloğu aynı zamanda kalp krizinin bir bulgusu olarak da karşımıza çıkabilir; bu durumda acil değerlendirme şarttır.
• Sol ön fasikül bloğu ve sol arka fasikül bloğu. Sol dal iki küçük dala ayrılır. Bu küçük dallardan birinin iletiminin yavaşlaması ya da kesilmesi fasikül bloğu olarak adlandırılır. Genellikle tek başına belirgin bir sorun oluşturmaz ancak diğer iletim sistemi sorunlarıyla birlikte görüldüğünde önem kazanabilir.
• Bifasikül bloğu. İki iletim dalının aynı anda etkilenmesidir. Sağ dal bloğuyla birlikte sol ön ya da sol arka fasikül bloğunun birlikte görülmesi bu gruba girer. Bifasikül bloğu tam kalp bloğuna ilerleme riski taşıdığından daha dikkatli izleme gerektirebilir.
• Trifasikül bloğu. Üç dalın da etkilendiği tablodur. Bu durum tam kalp bloğuna çok yakın bir tablo oluşturur ve genellikle kalp pili takılmasını gerektirir.
• Tam dal bloğu ve tam olmayan dal bloğu. EKG'de QRS kompleksinin genişliğine göre dal bloğu tam ya da tam olmayan olarak sınıflandırılır. Tam dal bloğunda QRS süresi 120 milisaniye ve üzerindedir. Tam olmayan dal bloğunda ise iletim yavaşlamış ancak tam olarak kesilmemiştir.

Belirtileri

Dal bloğu çoğu kişide hiçbir belirti vermeyebilir ve yalnızca EKG'de tespit edilebilir. Belirtiler ortaya çıktığında genellikle altta yatan kalp hastalığından kaynaklanır; dal bloğunun kendisinden değil.

• Belirti olmayabilir. Özellikle sağ dal bloğu olan ve altta yatan kalp hastalığı bulunmayan kişilerin büyük bölümü hiçbir şikayet yaşamayabilir. Dal bloğu bu kişilerde tesadüfen fark edilir.
• Baş dönmesi ve sersemlik. Özellikle bifasikül ya da trifasikül bloğu olan hastalarda kalp hızı düşebilir ya da iletim ciddi ölçüde bozulabilir. Bu durum baş dönmesi ve dengesizlik hissine yol açabilir.
• Bayılma. İleri düzey iletim bozukluğunda tam kalp bloğuna geçiş olabilir. Bu durumda kalp hızı ani olarak çok düşebilir ve bayılmaya yol açabilir.
• Nefes darlığı ve yorgunluk. Altta yatan kalp yetmezliği ya da ciddi bir kalp hastalığı varsa bu belirtiler ortaya çıkabilir.
• Göğüste rahatsızlık hissi. Özellikle yeni gelişen sol dal bloğuyla birlikte görülen göğüs ağrısı acil değerlendirme gerektirebilir çünkü kalp krizinin belirtisi olabilir.

Ne Zaman Doktora veya Acile Başvurulmalı

Dal bloğu EKG'de saptandığında bir kardiyolog tarafından değerlendirilmelidir. Aşağıdaki durumlarda bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

• Dal bloğu ilk kez tespit edildiyse
• Baş dönmesi ya da sersemlik fark ediliyorsa
• Egzersiz kapasitesinde açıklanamayan düşme varsa

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden 112 aranmalıdır.

• Ani başlayan göğüs ağrısı, özellikle yeni gelişen sol dal bloğuyla birlikte
• Bayılma veya bayılmak üzere olma hissi
• Ani ve şiddetli nefes darlığı
• Çok yavaş ya da çok düzensiz kalp atışı hissi

Nedenleri

Dal bloğunun nedeni türüne göre değişir. Sağ ve sol dal bloğunun nedenleri ve klinik önemi birbirinden önemli ölçüde farklıdır.

• Koroner damar hastalığı ve kalp krizi. Kalp kası hasarı iletim sistemini de etkileyebilir. Özellikle yeni gelişen sol dal bloğu bir kalp krizinin belirtisi olabilir ve bu nedenle acil değerlendirme gerektirir. Eski bir kalp krizinin bıraktığı iz dokusu da kalıcı dal bloğuna yol açabilir.
• Kalp yetmezliği. Büyümüş ve zayıflamış kalp kasında iletim sistemi de zarar görebilir. Sol dal bloğu özellikle dilate kardiyomiyopatide sık görülen bir bulgudur.
• Yüksek tansiyon. Uzun süreli yüksek tansiyon kalp kasını ve iletim sistemini olumsuz etkileyebilir.
• Kalp kapağı hastalığı. Özellikle aort kapak hastalığı iletim sistemine yakın olduğundan dal bloğuna zemin hazırlayabilir.
• Kalbin yaşlanması. İletim sistemindeki hücrelerin zamanla dejenerasyonu yaşa bağlı dal bloğuna yol açabilir. Bu durum Lev hastalığı ya da Lenegre hastalığı olarak da bilinir.
• Pulmoner emboli. Akciğer atardamarında pıhtı oluştuğunda sağ ventrikül üzerindeki yük ani olarak artar ve sağ dal bloğu gelişebilir.
• Miyokardit. Kalp kasının iltihabı iletim sistemini etkileyebilir ve geçici ya da kalıcı dal bloğuna yol açabilir.
• Doğumsal kalp sorunları. Bazı doğumsal kalp defektleri iletim sistemini etkileyerek dal bloğuna zemin hazırlayabilir.
• Sarkoidoz ve amiloidoz. Bu sistemik hastalıklar kalp kasına ve iletim sistemine yayılabilir.
• İdiyopatik. Bazı vakalarda özellikle sağ dal bloğunda kapsamlı araştırmalara rağmen belirgin bir neden saptanamayabilir.

Risk Faktörleri

• İleri yaş. İletim sistemindeki yaşa bağlı değişiklikler dal bloğu riskini artırır.
• Bilinen kalp hastalığı. Koroner damar hastalığı, kalp yetmezliği ya da kapak hastalığı dal bloğu riskini yükseltir.
• Yüksek tansiyon. Uzun süreli kontrol altına alınamamış yüksek tansiyon iletim sistemi sorunlarına zemin hazırlayabilir.
• Erkek cinsiyet. Sol dal bloğu erkeklerde daha sık görülür.

Tanısı

Dal bloğu tanısı EKG ile konur. Ancak tanı konulduktan sonra altta yatan nedeni belirlemek ve klinik önemi değerlendirmek için ek testler gerekebilir.

• EKG. Dal bloğunun tanısında tek ve en temel araçtır. QRS kompleksinin genişliği ve şekli dal bloğunun türünü ortaya koyar. Sağ dal bloğunda QRS'in son kısmında sağ ventriküle özgü bir gecikmeden kaynaklanan karakteristik bir görünüm oluşur. Sol dal bloğunda ise QRS morfolojisi çok belirgin biçimde değişir ve V5-V6 derivasyonlarında geniş ve çentikli bir görünüm saptanır. EKG aynı zamanda dal bloğunun yeni mi yoksa eski mi olduğunu belirlemede de yardımcı olabilir. Yeni gelişen sol dal bloğu kalp krizini taklit edebilir.
• Kalp ultrasonografisi (ekokardiyografi). Kalbin yapısını ve işlevini değerlendirir. Sol ventrikül boyutu, duvar hareketi ve ejeksiyon fraksiyonunu gösterir. Sol dal bloğunda sol ventrikülün hareket düzeninin bozulup bozulmadığını ortaya koyar. Altta yatan kalp yetmezliği ya da yapısal bir sorun olup olmadığını belirlemede kritik öneme sahiptir.
• Kan testleri. Troponin yüksekliği aktif bir kalp krizini akla getirir. BNP ve NT-proBNP kalp yetmezliğinin varlığını ve ciddiyetini yansıtır. Tiroit fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri ve genel metabolik panel de değerlendirilir.
• Holter monitör. Aralıklı dal bloğunu tespit etmek için kullanılabilir. Bazı kişilerde dal bloğu sürekli değil, zaman zaman ya da yalnızca belirli bir kalp hızında ortaya çıkabilir. Belirtilerle EKG değişiklikleri arasındaki ilişkiyi ortaya koymada da yardımcı olur.
• Efor testi. Egzersizle dal bloğunun ortaya çıkıp çıkmadığını ya da kötüleşip kötüleşmediğini değerlendirir. Aynı zamanda kalbin efor sırasındaki genel tepkisini değerlendirmek ve koroner damar hastalığını araştırmak için de kullanılabilir.
• Koroner anjiyografi ya da koroner BT anjiyografi. Özellikle yeni gelişen sol dal bloğunda ya da koroner damar hastalığından şüphelenildiğinde kalp damarları görüntülenerek tıkanıklık ya da ciddi darlık olup olmadığı araştırılır.
• Kalp MRI. Kalp kasındaki fibrozis yani sertleşme ve yara dokusu alanlarını, yapısal anormallikleri ve iletim sistemi hasarına yol açmış olabilecek değişiklikleri ayrıntılı biçimde görüntüler. Nedeni belirlenemeyen ya da atipik bulgular gösteren vakalarda kullanılabilir.
• Elektrofizyoloji çalışması. Rutin olarak yapılmaz. Bifasikül ya da trifasikül bloğu olan ve tam kalp bloğuna ilerleme riski taşıyan hastalarda ya da açıklanamayan bayılma öyküsü olanlarda iletim sistemini ayrıntılı biçimde değerlendirmek amacıyla önerilebilir.

Tedavisi

Dal bloğunun tedavisi türüne, klinik bulgulara ve altta yatan nedene göre belirlenir. Tek başına sağ dal bloğu olan ve altta yatan kalp hastalığı bulunmayan kişilerin büyük çoğunluğu herhangi bir tedaviye ihtiyaç duymaz. Sol dal bloğu ya da bifasikül bloğu gibi daha ciddi iletim sorunlarında ise hem altta yatan nedenin tedavisi hem de olası komplikasyonların önlenmesi gerekebilir.

Altta Yatan Nedenin Tedavisi

• Kalp yetmezliği tedavisi. Sol dal bloğunun en sık nedenlerinden biri kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliğini tedavi etmek hem kalp işlevini iyileştirebilir hem de dal bloğunun ciddiyetini azaltabilir. Kalp yetmezliği ilaçları düzenli kullanıldığında bazı hastalarda sol dal bloğunun derecesi gerilleyebilir.
• Koroner damar hastalığının tedavisi. Koroner damar hastalığı altta yatan neden ise balon anjiyoplasti, stent ya da bypass ameliyatı gibi yöntemlerle damarların açılması iletim sistemindeki hasarın daha fazla ilerlemesini önleyebilir.
• Yüksek tansiyonun kontrolü. Kan basıncını hedef değerlerde tutmak iletim sistemi üzerindeki yükü azaltır.

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi

Sol dal bloğu olan ve kalp yetmezliği gelişmiş hastalarda kalbin iki ventrikülü uyumsuz biçimde kasılabilir. Sol dal bloğuna bağlı bu kasılma uyumsuzluğu kalbin pompalama verimliliğini düşürür ve kalp yetmezliğini ağırlaştırır.

• CRT cihazı. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, kalbin her iki ventrikülüne yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla her iki tarafın eş zamanlı uyarılmasını sağlar. Bu sayede kasılma koordinasyonu yeniden kurulur. CRT tedavisi uygun hastalarda hem ejeksiyon fraksiyonunu artırabilir hem de nefes darlığı ve yorgunluk gibi belirtileri belirgin biçimde iyileştirebilir. CRT cihazı genellikle ICD özelliğiyle birleştirilerek CRT-D olarak uygulanır. Bu sayede hem resenkronizasyon hem de ani kalp durmasına karşı koruma sağlanmış olur. CRT tedavisinden en fazla yararlanan hastalar geniş QRS kompleksi olan, sol dal bloğu bulunan ve kalp yetmezliği ilaçlarına rağmen ejeksiyon fraksiyonu yüzde otuz beş ve altında olan kişilerdir.

Kalp Pili

• Kalıcı kalp pili. Bifasikül ya da trifasikül bloğu gibi ileri düzey iletim bozukluklarında ya da tam kalp bloğuna ilerleme riski yüksek hastalarda kalıcı kalp pili takılması gerekebilir. Bayılma atakları olan ve bunun iletim sistemi hastalığıyla ilişkili olduğu düşünülen kişilerde de kalp pili önerilebilir. Kalp pili hem bradikardiye hem de olası tam kalp bloğuna karşı kalıcı bir güvence sağlar.

Komplikasyonları

Dal bloğunun klinik önemi ve komplikasyon riski büyük ölçüde türüne ve altta yatan duruma göre değişir.

• Tam kalp bloğuna ilerleme. Bifasikül ya da trifasikül bloğu olan hastalarda iletim sistemi hasarı zamanla tam kalp bloğuna ilerleyebilir. Bu durum bayılma, ciddi bradikardi ve ani kalp durması riskini artırabilir.
• Kalp yetmezliğinin kötüleşmesi. Sol dal bloğuna bağlı kasılma uyumsuzluğu kalp yetmezliği olan hastalarda pompalamanın daha da bozulmasına zemin hazırlayabilir.
• Ani kalp durması. Ciddi iletim bozukluğuyla ilişkili vakalar, özellikle altta yatan kalp hastalığı da varsa, ani kalp durması riski taşıyabilir.
• Tanı güçlüğü. Sol dal bloğu varlığında EKG üzerinde kalp krizi tanısı koymak güçleşir. Kalp krizinin belirli EKG bulguları sol dal bloğuyla örtüşebilir ya da maskelenebilir. Bu durum acil serviste doğru tanıya ulaşmayı zorlaştırabilir.

Yaşam Tarzı

Dal bloğuyla yaşamak büyük ölçüde altta yatan duruma ve dal bloğunun türüne bağlıdır. Altta yatan kalp hastalığı olmayan sağ dal bloğu olan kişiler genellikle hiçbir kısıtlama olmaksızın normal yaşamlarını sürdürebilir. Sol dal bloğu ya da daha ileri iletim sorunları olan kişiler için ise bazı noktalara dikkat etmek önemlidir.

İlaç Kullanımı

Altta yatan kalp hastalığı için başlanan ilaçları düzenli kullanmak çok önemlidir. Bu ilaçlar hem kalp işlevini korur hem de iletim sistemi hasarının daha fazla ilerlemesini önleyebilir. İlaçları kendiniz kesmemek gerekir. Başka bir sağlık sorunu için ilaç başlanacaksa dal bloğu öykünüzü ve kullandığınız ilaçları mutlaka belirtin.

Risk Faktörlerinin Kontrolü

Yüksek tansiyon, şeker hastalığı ve yüksek kolesterol gibi risk faktörlerini iyi yönetmek iletim sistemi hasarının daha fazla ilerlemesini yavaşlatabilir. Sigara kalp ve damar sağlığını doğrudan olumsuz etkiler; bırakmak bu açıdan çok önemlidir. Sağlıklı beslenme ve uygun kilo, kalp sağlığını destekler.

Fiziksel Aktivite

Altta yatan kalp hastalığı olmayan sağ dal bloğu olan kişiler genellikle egzersiz konusunda herhangi bir kısıtlamayla karşılaşmaz. Sol dal bloğu ya da bifasikül bloğu olan kişilerde ise egzersiz kapasitesi ve güvenli aktivite düzeyi doktorunuz tarafından belirlenmesi gereken bir konudur.

Acil Bir Sağlık Durumunda Bilgilendirme

Sol dal bloğu olan kişilerin bu bilgiyi acil servislere bildirmesi önemlidir. Sol dal bloğu varlığında kalp krizinin EKG tanısı daha güçtür. Acil sağlık personeli bu bilgiyi bildiğinde daha hızlı ve doğru müdahale yapabilir. Cüzdanınızda ya da telefonunuzda bu bilgiyi not olarak bulundurmanız faydalı olabilir.

Düzenli Takip

Dal bloğu düzenli kardiyoloji takibi gerektiren bir durumdur. Takip sıklığı altta yatan duruma ve dal bloğunun türüne göre belirlenir. EKG ve kalp ultrasonografisi düzenli aralıklarla tekrarlanabilir. CRT cihazı ya da kalp pili kullananlar için cihaz kontrolleri takip programının zorunlu bir parçasıdır. Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri gelişirse doktorunuzu arayın ya da acile gidin.

• Bayılma ya da bayılmak üzere olma hissi
• Ani göğüs ağrısı ya da baskı hissi
• Belirgin biçimde artan nefes darlığı veya yorgunluk
• Baş dönmesi ya da sersemlik

Randevuya Hazırlanma

Dal bloğu tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem doğru tanıya hem de size en uygun tedaviye ulaşmayı kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz

• Dal bloğunun ne zaman ve nasıl fark edildiğini not edin.
• Baş dönmesi, bayılma ya da nefes darlığı gibi belirtiler varsa bunları ve ne zaman ortaya çıktıklarını belirtin.
• Kullandığınız tüm ilaçları, takviyeleri ve bitkisel ürünleri listeleyin.
• Bilinen kalp hastalığı, yüksek tansiyon ya da diğer sağlık sorunlarınızı paylaşın.
• Önceki EKG raporlarınız varsa getirin.
• Sorularınızı önceden yazın.

Doktorunuza Sorabileceğiniz Sorular

• Dal bloğumun türü nedir ve bu benim için ne anlama geliyor?
• Altta yatan bir kalp hastalığı var mı?
• Dal bloğum tam kalp bloğuna ilerleyebilir mi?
• Kalp pili ya da CRT cihazı gerekiyor mu?
• Egzersiz yapabilir miyim?
• Sol dal bloğumun olduğunu acil servislere nasıl bildirmeliyim?
• Hangi belirtiler acil başvuru gerektiriyor?
• Ne sıklıkla kontrol olmam gerekiyor?

Doktorunuzun Size Sorabileceği Sorular

• Dal bloğu ilk ne zaman fark edildi?
• Baş dönmesi, bayılma ya da nefes darlığı yaşıyor musunuz?
• Bilinen kalp hastalığınız var mı?
• Daha önce kalp krizi geçirdiniz mi?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• Yüksek tansiyonunuz ya da şeker hastalığınız var mı?
• Egzersiz sırasında belirtiler artıyor mu?