Abdominal Aort Anevrizması

Genel Bakış

Abdominal aort anevrizması, karın boşluğunda yer alan aortun anormal biçimde genişlemesi ve balonlaşmasıdır. Aort, kalbin sol karıncığından çıkarak göğüs boşluğundan geçen ve karın bölgesine inen vücudun en büyük atardamarıdır. Karın bölgesindeki aortun normal çapı yaklaşık 2 santimetre civarındadır. Bu çap 3 santimetreyi aştığında anevrizma olarak tanımlanır; 5,5 santimetreyi geçtiğinde ise rüptür (yırtılma) riski belirgin biçimde artar ve genellikle cerrahi müdahale önerilir.

Abdominal aort anevrizması, torasik (göğüs) aort anevrizmasına kıyasla çok daha sık görülür ve tüm aort anevrizması vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturur. Özellikle böbrek damarlarının aorttan ayrıldığı noktanın altındaki bölümde gelişir; bu nedenle çoğu vaka "infrarenal abdominal aort anevrizması" olarak adlandırılır.

Hastalık çoğunlukla uzun yıllar boyunca sessiz seyreder ve belirti vermez. Bu nedenle pek çok vakada anevrizma, başka bir nedenle yapılan ultrason veya tomografi gibi görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen saptanır ya da fizik muayene sırasında karında nabız veren bir kitle olarak hissedilir. Ancak anevrizma yeterince büyüdüğünde karın veya sırt ağrısına neden olabilir.

En korkulan komplikasyon anevrizmanın ani olarak yırtılmasıdır. Rüptür, karın boşluğuna masif kanama ile sonuçlanır ve acil cerrahi müdahale yapılmazsa çoğunlukla ölümcüldür. Bu nedenle abdominal aort anevrizmasının erken saptanması ve uygun şekilde takip edilmesi hayat kurtarıcıdır.

Belirtileri

Abdominal aort anevrizmasının büyük çoğunluğu uzun süre hiçbir belirti vermez. Belirtiler genellikle anevrizma büyüdükçe ortaya çıkar.

Abdominal aort anevrizması belirtileri şunları içerir:

• Karın ağrısı. Göbek çevresinde veya karnın alt-orta bölümünde künt, sürekli ya da ara ara gelen bir ağrı hissedilebilir. Ağrı bazen sırta veya kasığa yayılabilir. Hafif başlayan ağrının zamanla şiddetlenmesi anevrizma büyümesinin işareti olabilir.
• Sırt ağrısı. Özellikle bel bölgesinde derin ve sürekli bir ağrı olabilir. Bu ağrı zaman zaman böbrek taşı veya kas ağrısıyla karıştırılabilir. Anevrizma büyüdükçe omurga kemiklerine baskı yaparak ağrıyı artırabilir.
• Karında nabız hissi. Bazı kişiler göbek çevresinde ya da karnın ortasında düzenli bir atım ya da titreşim hisseder. Bu his özellikle sırtüstü yatarken daha belirgin olabilir.
• Kasık veya bacak ağrısı. Anevrizma içinde oluşan kan pıhtıları koparak bacak damarlarını tıkayabilir. Bu durumda bacakta ani ağrı, uyuşma, solukluk veya soğukluk hissedilebilir.
• Yemek sonrası karın ağrısı. Büyüyen anevrizma bağırsak damarlarına baskı yaptığında yemekten sonra karın ağrısı gelişebilir. Kişi yemek yemekten çekinir hale gelebilir ve kilo kaybı yaşanabilir.

Aşağıdaki belirtiler rüptür veya sızıntı belirtisi olabilir ve derhal 112 aranmasını gerektiren acil durumlardır:

• Ani ve çok şiddetli karın veya sırt ağrısı. Özellikle "yırtılıyor" ya da "paramparça oluyorum" şeklinde tarif edilen ani ve dayanılmaz bir ağrı en önemli uyarı işaretidir.
• Tansiyon düşüklüğü ve şok belirtileri. Solgunluk, aşırı terleme, hızlı ve zayıf nabız, baş dönmesi ve bilinç bulanıklığı iç kanama ve şokun göstergesi olabilir.
• Karında sertlik ve şişlik. Rüptür sonrası karın boşluğuna sızan kan karında gerilme ve sertleşmeye neden olur.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Abdominal aort anevrizması çoğunlukla belirti vermediğinden risk taşıyan bireylerin düzenli tarama yaptırması büyük önem taşır.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• 65 yaş üstündeyseniz ve sigara kullanıyorsanız veya kullandıysanız — tarama ultrasonografisi yaptırmanız önerilir
• Ailenizde abdominal aort anevrizması öyküsü varsa
• Karında veya sırtta açıklanamayan sürekli bir ağrınız varsa
• Karnınızda nabız vurur gibi bir his fark ettiyseniz
• Bacaklarınızda ani soğukluk, uyuşma veya renk değişikliği geliştiyse
• Bilinen bir aort anevrizmanız varsa ve belirtilerinizde değişiklik olduysa

Aşağıdaki durumlarda derhal 112'yi arayın:

• Ani başlayan, çok şiddetli karın veya sırt ağrısı
• Ani baş dönmesi, tansiyon düşüklüğü veya bayılma
• Aşırı terleme ve solgunlukla birlikte karın ağrısı

Nedenleri

Abdominal aort anevrizması, aort duvarının yapısal bütünlüğünü bozan ve zayıflatan süreçler sonucunda gelişir. Birden fazla neden bir arada rol oynayabilir.

Abdominal aort anevrizmasının olası nedenleri şunlardır:

• Ateroskleroz (damar sertliği). En sık görülen nedendir. Yıllar içinde aort iç yüzeyinde biriken kolesterol ve yağlı plaklar damar duvarını zayıflatır, esnekliğini azaltır ve anevrizma oluşumuna zemin hazırlar. Ateroskleroz aynı zamanda kalp krizi ve inmenin de temel nedenidir; bu nedenle abdominal aort anevrizması olan hastalarda bu hastalıklar da daha sık görülür.
• Yüksek tansiyon (hipertansiyon). Kronik yüksek tansiyon aort duvarına sürekli aşırı baskı uygular. Bu mekanik stres zamanla duvarı yıpratır ve genişlemeye yatkın hale getirir.
• Genetik yatkınlık. Abdominal aort anevrizması için güçlü bir ailesel bileşen mevcuttur. Birinci derece akrabasında (ebeveyn, kardeş) anevrizma olan bireylerde risk belirgin biçimde artmıştır. Bazı genetik bozukluklar da bağ dokusu zayıflığına yol açarak anevrizma gelişimini kolaylaştırır.
• Aortit (aortun iltihaplanması). Nadir görülen inflamatuvar aort hastalıkları aort duvarını tahrip ederek zayıflatabilir. Takayasu arteriti ve dev hücreli arterit bu grupta yer alır. Ayrıca tedavi edilmemiş sifiliz gibi bazı enfeksiyonlar da aortiti tetikleyebilir.
• Travma. Karına yönelik ciddi travmalar aort duvarında hasar bırakabilir ve uzun vadede anevrizma gelişimine zemin hazırlayabilir.
• Bağ dokusu hastalıkları. Marfan sendromu ve Ehlers-Danlos sendromu gibi genetik bağ dokusu bozuklukları aort duvarının yapısal zayıflığına yol açar. Bu hastalıklarda anevrizma daha genç yaşta ve daha hızlı seyredebilir.

Risk Faktörleri

Abdominal aort anevrizması için belirlenmiş çeşitli risk faktörleri mevcuttur:

• Sigara kullanımı. En önemli ve değiştirilebilir risk faktörüdür. Sigara içenlerde abdominal aort anevrizması riski içmeyenlere göre 3–5 kat daha yüksektir. Sigara aort duvarını doğrudan tahrip eder, ateroskleroz gelişimini hızlandırır ve anevrizma büyüme hızını artırır. Paket-yıl sayısı arttıkça risk de yükselir.
• İleri yaş. Risk 60 yaşından itibaren belirgin biçimde artar. 65 yaş üstü erkeklerde hastalık görülme sıklığı en yüksek düzeydedir.
• Erkek cinsiyet. Erkeklerde kadınlara göre 4–6 kat daha sık görülür. Ancak kadınlarda anevrizma daha küçük çapta rüptüre eğilimlidir ve cerrahi sonrası sonuçlar daha kötü olabilir.
• Aile öyküsü. Birinci derece akrabasında abdominal aort anevrizması olan bireylerde risk önemli ölçüde yüksektir. Bu nedenle bu kişilere erken tarama önerilir.
• Yüksek tansiyon. Kontrol edilemeyen hipertansiyon hem anevrizma oluşumunu hem de büyüme hızını artırır.
• Aterosklerotik hastalıklar. Koroner arter hastalığı veya periferik arter hastalığı olan bireylerde abdominal aort anevrizması daha sık görülür.
• Yüksek kolesterol. Yüksek LDL kolesterol düzeyi ateroskleroz gelişimini hızlandırarak anevrizma riskini artırır.

Tanısı

Abdominal aort anevrizması tanısı görüntüleme yöntemleriyle konur. Fizik muayenede karında nabız veren bir kitle hissedilebilirse de bu bulgu güvenilir bir tanı yöntemi değildir; anevrizma ancak görüntülemeyle kesin olarak saptanır ve boyutu ölçülür.

Abdominal aort anevrizması tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Karın ultrasonografisi (USG). Tarama ve takip için tercih edilen ilk yöntemdir. Radyasyon içermez, ucuzdur, kolay uygulanabilir ve aort çapını güvenilir biçimde ölçer. Risk grubundaki bireylerde (65 yaş üstü erkekler ve sigara öyküsü olanlar) tarama aracı olarak önerilmektedir. Obez hastalarda görüntü kalitesi bazen düşebilir.
• Bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BT anjiyografi). Anevrizmanın boyutunu, şeklini, uzunluğunu ve çevre damarlarla ilişkisini ayrıntılı biçimde gösterir. Cerrahi veya endovasküler tedavi planlamasında altın standart yöntemdir. Kontrast madde ve radyasyon içerdiğinden tarama yerine tanı ve planlama aşamasında kullanılır.
• Manyetik rezonans anjiyografi (MR anjiyografi). Radyasyon içermeksizin ayrıntılı aort görüntülemesi sağlar. Böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle BT kontrastı kullanılamayan hastalarda tercih edilebilir. BT kadar hızlı olmadığından acil değerlendirmelerde ikinci planda kalır.
• Fizik muayene. Deneyimli bir hekim karın muayenesinde nabız veren bir kitle hissedebilir; ancak bu yöntem küçük anevrizmaları saptayamaz ve anevrizma boyutunu güvenilir biçimde ölçemez. Tanı için her zaman görüntüleme gereklidir.

Tanı konulduktan sonra anevrizma boyutuna göre takip sıklığı ve tedavi planı belirlenir. Küçük anevrizmalarda (3–4,4 cm) yılda bir ultrasonografi, orta büyüklükteki anevrizmalarda (4,5–5,4 cm) altı ayda bir görüntüleme önerilir.

Tedavisi

Abdominal aort anevrizması tedavisinin amacı rüptürü önlemektir. Tedavi yaklaşımı anevrizma boyutuna, büyüme hızına ve hastanın genel sağlık durumuna göre belirlenir.

Abdominal aort anevrizması tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• İzlem (düzenli takip). Küçük anevrizmalarda (5,5 santimetrenin altında) cerrahi riski rüptür riskinden yüksek olduğundan düzenli görüntüleme takibi tercih edilir. Bu süreçte risk faktörlerinin — özellikle tansiyonun ve sigaranın — kontrol altına alınması büyük önem taşır. Yılda bir veya altı ayda bir ultrasonografi veya BT ile boyut takibi yapılır.
• İlaç tedavisi. Anevrizmanın kendisini küçülten bir ilaç mevcut değildir; ancak ilaçlar büyüme hızını yavaşlatmaya ve rüptür riskini azaltmaya yardımcı olabilir. Tansiyonu düşürücü ilaçlar (beta blokerler, ACE inhibitörleri) aort duvarına binen basıncı azaltır. Statinler aterosklerotik süreci yavaşlatır ve anevrizma duvarını stabilize etmeye katkıda bulunabilir.
• Endovasküler anevrizma onarımı (EVAR). Günümüzde en sık uygulanan yöntemdir. Kasık bölgesindeki atardamardan ince bir kateter ilerletilerek anevrizmanın içine katlanmış metal bir stent greft yerleştirilir. Stent genişleyerek aort duvarını destekler ve kan akışını normal kanala yönlendirir; böylece anevrizma kesesi üzerindeki basınç ortadan kalkar. Açık cerrahiye kıyasla iyileşme süresi çok daha kısadır (genellikle 1–3 gün hastanede kalış), genel anestezi riski azalır ve komplikasyon oranı düşüktür. Ancak her hasta anatomik olarak bu yönteme uygun değildir ve uzun vadeli sonuçlar açık cerrahiyle karşılaştırıldığında yeniden müdahale oranı biraz daha yüksek olabilir.
• Açık cerrahi onarım. Geleneksel yöntemdir. Karın açılarak hasarlı aort bölümü çıkarılır ve yerine sentetik bir greft (yapay damar) dikilir. EVAR'ın uygulanamadığı anatomik durumlar, genç ve düşük riskli hastalar ile acil rüptür vakalarında tercih edilir. İyileşme süreci daha uzundur (birkaç hafta); ancak uzun vadeli sonuçlar EVAR ile benzerdir ve yeniden müdahale gereksinimi daha azdır.
• Acil cerrahi. Rüptür veya semptomatik (belirti veren) anevrizma varlığında ne kadar büyük veya riskli olursa olsun acil cerrahi müdahale şarttır. Bu durumda hem EVAR hem de açık cerrahi uygulanabilir; tercih hastanın durumuna ve merkezin olanaklarına göre belirlenir.
• Cerrahi endikasyonlar. Genel olarak anevrizma çapının 5,5 santimetreyi aşması, yılda 0,5 santimetreden hızlı büyümesi veya belirti vermesi durumunda cerrahi önerilir. Kadın hastalarda bu eşik 5–5,5 santimetre olarak uygulanabilir.

Komplikasyonları

Abdominal aort anevrizmasının en ciddi komplikasyonları şunlardır:

• Rüptür (yırtılma). Anevrizma duvarının ani yırtılmasıyla karın boşluğuna masif kanama olur. Ölüm oranı son derece yüksektir; hastaneye ulaşabilen hastaların bile yüzde ellisinden fazlası hayatını kaybedebilir. Anevrizma çapı arttıkça rüptür riski katlanarak yükselir: 5 cm altındaki anevrizmalarda yıllık rüptür riski yüzde 1'in altındayken, 7 cm üzerindeki anevrizmalarda bu risk yüzde 20'yi aşabilir.
• Tromboembolik olaylar. Anevrizma kesesinde oluşan kan pıhtıları koparak bacak damarlarını tıkayabilir. Bu durum bacakta ani ağrı, solukluk, soğukluk ve nabız kaybıyla kendini gösterir; acil müdahale gerektiren akut bacak iskemisidir. Pıhtılar daha küçük damarlara giderek parmak gangreni gibi ciddi komplikasyonlara da yol açabilir.
• Çevre organ baskısı. Büyüyen anevrizma idrar yoluna (üreter), bağırsaklara veya omurgaya baskı yaparak ağrı, idrar yolu tıkanıklığı ya da kronik bağırsak sorunlarına yol açabilir.
• Aortoenterik fistül. Çok nadir görülen ve genellikle daha önce greft ameliyatı geçirmiş hastalarda ortaya çıkan bu komplikasyonda aort ile bağırsak arasında anormal bir bağlantı oluşur. Hayatı tehdit eden sindirim sistemi kanamasına yol açar.
• Cerrahi komplikasyonlar. Onarım sonrasında böbrek yetmezliği, kalp krizi, inme, bağırsak iskemisi, cinsel işlev bozukluğu ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelişebilir. Acil rüptür cerrahisinde bu riskler elektif ameliyata kıyasla çok daha yüksektir.

Abdominal Aort Anevrizmasıyla Yaşam

Abdominal aort anevrizması tanısı almak kaygı verici olabilir; ancak çoğu anevrizma yavaş büyür ve doğru takip ile yaşam tarzı değişiklikleriyle uzun ve kaliteli bir yaşam sürdürmek mümkündür.

Sigarayı Bırakın

Sigara bırakmak, anevrizma büyüme hızını yavaşlatmak için yapabileceğiniz en etkili değişikliktir. Bırakmanın hiçbir zaman geç olmadığını bilin; sigarayı bıraktıktan sonra anevrizma büyüme hızı belirgin biçimde azalır. Nikotin replasman tedavisi, ilaç desteği ve davranışsal danışmanlık programlarından yararlanın.

Tansiyonu Kontrol Altında Tutun

Doktorunuzun önerdiği tansiyon ilaçlarını düzenli kullanın ve hedef değerleri (genellikle 130/80 mmHg'nin altı) korumaya özen gösterin. Tansiyonunuzu evde düzenli ölçüp kayıt altına alın. Tuz tüketimini kısıtlayın; günde 5 gramı geçmeyin. Stres yönetimi de tansiyon kontrolüne katkıda bulunur.

Fiziksel Aktivite

Orta yoğunlukta aerobik egzersiz — yürüyüş, yüzme, bisiklet — genel kardiyovasküler sağlığı destekler ve anevrizma büyüme hızı üzerinde olumlu etki yapabilir. Ancak ağır kaldırma, ıkınma ve yüksek yoğunluklu egzersizler aort üzerindeki basıncı ani biçimde artırabileceğinden doktorunuzun onayı olmadan yapılmamalıdır. Hangi egzersizlerin size uygun olduğunu mutlaka sorun.

Beslenme

Kalp ve damar sağlığını destekleyen bir beslenme düzeni benimseyin. Doymuş yağ, trans yağ ve tuzu azaltın. Sebze, meyve, tam tahıl, balık ve zeytinyağı ağırlıklı Akdeniz tipi beslenme ateroskleroz gelişimini yavaşlatır. Kolesterol ve kan şekerini hedef değerlerde tutun. Sağlıklı kilonuzu koruyun.

Düzenli Görüntüleme Takibi

Takip randevularını asla atlamayın; anevrizma boyutundaki değişim yalnızca düzenli görüntülemelerle izlenebilir. Doktorunuzun önerdiği aralıklarla ultrasonografi veya BT anjiyografi yaptırın. Boyutta artış saptanırsa tedavi planı yeniden değerlendirilir.

Acil Belirtileri Tanıyın

Siz ve yakınlarınız rüptür belirtilerini — ani ve çok şiddetli karın ya da sırt ağrısı, solgunluk, aşırı terleme ve bilinç bulanıklığı — tanımalı ve bu durumlarda vakit kaybetmeden 112'yi aramalıdır. Dakikalar hayat kurtarır.

Randevuya Hazırlanma

Abdominal aort anevrizması şüphesi veya tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak tanı ve tedavi sürecini kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz:

• Varsa daha önce çekilen görüntüleme tetkiklerini (ultrason, BT, MR) ve raporlarını yanınıza alın
• Karın veya sırt ağrısı gibi belirtilerinizin ne zamandan beri sürdüğünü not edin
• Kullandığınız tüm ilaçları, vitamin ve takviyeleri listeleyin
• Sigara kullanım geçmişinizi (kaç yıl, günde kaç adet) aktarın
• Ailede aort anevrizması veya ani kardiyovasküler ölüm öyküsü varsa belirtin
• Tansiyon değerlerinizi kayıt altına alın ve doktorunuza gösterin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Anevrizmanın boyutu ne kadar ve ne kadar hızlı büyüyor?
• Şu an cerrahi gerekiyor mu, yoksa takip mi yeterli?
• Ne sıklıkla görüntüleme yaptırmalıyım?
• Hangi aktivitelerden kaçınmalıyım?
• Cerrahi gerekirse açık mı, endovasküler mi uygulanır?
• Aile üyelerimin taranması gerekiyor mu?
• Sigarayı bırakmak anevrizmayı etkiler mi?
• Acil durumda ne yapmalıyım, hangi hastaneye gitmeliyim?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Karın veya sırt ağrınız var mı, varsa ne zamandan beri?
• Karnınızda nabız vurur gibi bir his fark ettiniz mi?
• Sigara kullanıyor musunuz veya kullandınız mı, kaç yıl?
• Tansiyonunuz düzenli ölçülüyor mu?
• Ailede aort anevrizması veya ani damar tıkanıklığı öyküsü var mı?
• Daha önce kalp veya damar hastalığı tanısı aldınız mı?
• Bacaklarınızda ağrı, uyuşma veya soğukluk hissediyor musunuz?