Aşil Tendiniti

Genel Bakış

Aşil tendiniti, topuk arkasındaki Aşil tendonunun iltihaplanması ve tahriş olmasıdır. Aşil tendonu, vücuttaki en büyük ve en güçlü tendondur. Tendon, kasları kemiklere bağlayan sert ve lifli bir bağ dokusudur. Aşil tendonu özel olarak baldır kaslarını topuk kemiğine bağlar. Yürüme, koşma, sıçrama ve parmak ucuna kalkma gibi her harekette bu tendon çalışır.

Her adım attığınızda Aşil tendonuna vücut ağırlığınızın birkaç katı kadar kuvvet biner. Bu nedenle aşırı kullanımda veya ani hareketlerde kolayca tahriş olabilir ve iltihap oluşabilir. Özellikle koşucular, basketbolcular, tenisçiler ve dans yapan kişilerde çok yaygındır.

Aşil tendiniti iki bölgede görülebilir.

• Birinci tip tendonun topuk kemiğine yapıştığı yerde oluşur ve burada bazen kemik çıkıntıları da gelişir. Buna insersiyonel tendinit denir.
• İkinci tip daha yaygındır ve tendonun baldıra yakın orta kısmında oluşur. Bu tip genellikle genç ve aktif kişilerde görülür. Buna noninsersiyonel tendinit denir.

Hastalık genellikle kademeli olarak başlar. İlk başta hafif bir rahatsızlık olarak hissedilir. Tedavi edilmezse zamanla kötüleşir ve günlük yaşamı etkilemeye başlar. En önemli risk tedavi edilmediğinde tendonun tamamen yırtılma (kopma) ihtimalidir. Bu çok ciddi bir durumdur ve acil ameliyat gerektirir.

Erken tanı ve uygun tedavi ile çoğu insan tamamen iyileşir. Aşil tendiniti tedavisi genellikle basittir. Dinlenme, buz uygulaması, özel egzersizler ve fizik tedavi genellikle yeterlidir. Nadir durumlarda ameliyat gerekebilir.

Belirtileri

Aşil tendiniti belirtileri yavaş yavaş gelişir. Genellikle bir anda oluşmaz, birkaç hafta veya ay içinde kademeli olarak artar.

Aşil tendiniti belirtileri şunları içerir:

• Topuk arkasında ağrı. En belirgin ve en sık görülen belirtidir. Ağrı topuk kemiğinin hemen üstünde, tendon boyunca hissedilir. Sabah yataktan kalktığınızda ilk birkaç adım genellikle en ağrılıdır. Uzun süre oturduktan sonra ayağa kalktığınızda da benzer ağrı olur. Aktivite sırasında ağrı artar. Koşarken, merdiven çıkarken veya parmak ucuna kalkarken daha belirgindir. İlginç olan bazı kişilerde hareket ettikçe ağrı hafifler ancak aktivite bittikten sonra yeniden artar.
• Sertlik ve kasılma hissi. Özellikle sabahları Aşil tendonu gergin ve sert hissedilir. Ayağınızı yukarı doğru bükmeye çalıştığınızda zorlanırsınız. Sanki tendon kısalmış gibi bir his vardır. Birkaç dakika yürüdükten sonra bu sertlik hafifler.
• Şişlik. Tendon boyunca hafif bir kabarıklık oluşabilir. Tendon normalden daha kalın görünür. Şişlik genellikle gün boyunca artar ve akşamları daha belirgindir. Sabahları biraz azalabilir.
• Dokunmada hassasiyet. Tendona parmağınızla bastırdığınızda ağrı hissedersiniz. Ayakkabının arka kısmı tendona sürtündüğünde rahatsız olursunuz. Bazı insanlar bu nedenle topuksuz terlikler giymeyi tercih eder.
• Tendon kalınlaşması. Sorun kronikleşirse tendon zamanla kalınlaşır. Elinizle tendonu tuttuğunuzda normalden daha şişkin hissedersiniz. Bazen tendon üzerinde küçük topaklar (nodüller) oluşur. Bunlar tendonun hasar gördüğünü gösterir.
• Ses ve his. Bazen tendon hareket ederken çıtırtı veya gıcırtı sesi duyarsınız. Tendonu elinizle tutup ayağınızı hareket ettirdiğinizde bu sesi ve hareketi hissedebilirsiniz. Bu ses iltihaplanmanın bir işaretidir.
• Güçsüzlük. Parmak ucuna kalkmak zorlaşır. Merdiven çıkarken veya koşarken eskisi kadar güçlü hissetmezsiniz. İtme gücünüz azalmıştır.

Belirtiler başlangıçta hafiftir ve genellikle göz ardı edilir. "Geçer" diye beklenir. Ancak tedavi edilmezse zamanla kötüleşir. Eğer ani ve şiddetli ağrı hissederseniz, ayak ucuna hiç kalkamıyorsanız veya topukta belirgin şişlik varsa hemen doktora gitmeniz gerekir.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Hafif Aşil ağrıları genellikle birkaç gün dinlenme ile düzelir. Ancak bazı durumlarda mutlaka doktora başvurmalısınız.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• Topuk arkasında sürekli ağrınız varsa (birkaç haftadır devam ediyorsa)
• Ağrı günlük işlerinizi etkilemeye başladıysa (yürümek, merdiven çıkmak zorlaştıysa)
• Evde dinlenme, buz ve ağrı kesici ilaçlar bir iki hafta sonra işe yaramıyorsa
• Sabah ilk adımlarınız çok ağrılıysa ve bu durum düzelmiyorsa
• Topukta ani ve çok şiddetli ağrı hissettiyseniz (tendon kopmuş olabilir)
• Ayak ucuna hiç kalkamıyorsanız
• Topukta belirgin şişlik, kızarıklık veya ısı artışı varsa
• Ateşiniz varsa (enfeksiyon olabilir ama nadirdir)

Özellikle düzenli spor yapan kişiler belirtileri hafifken bile doktora gitmeli. Erken tedavi kronik sorunları ve tendon kopmasını önler. Tendon bir kez koptuğunda ameliyat şart olur ve iyileşme çok daha uzun sürer.

Nedenleri

Aşil tendiniti genellikle tendona aşırı yük binmesi veya tekrarlayan hareketler nedeniyle oluşur. Tendon sürekli stres altında kalınca küçük yırtıklar birikir ve iltihap başlar.

Aşil tendinitine yol açan nedenler şunlardır:

• Aşırı kullanım ve ani aktivite artışı. En yaygın nedendir. Örneğin haftada iki gün koşuyordunuz, birden her gün koşmaya başladınız. Veya düz yolda koşuyordunuz, yokuşlu parkura geçtiniz. Vücudunuz bu ani değişime adapte olamaz. Tendon yeterince dinlenemez ve zarar görür. "Pazartesi sendromu" olarak bilinen durum da buna örnektir (hafta sonu aşırı spor yapıp hafta içi dinlenmek).
• Yetersiz ısınma. Soğuk kaslar ve tendonlar sert ve esneksizdir. Isınmadan aktiviteye başlamak tendonu ani gerginliğe hazırlıksız yakalamak demektir. Isınma kasları ve tendonları esnetir, kan akışını artırır ve yaralanma riskini azaltır.
• Sıkı ve kısa baldır kasları. Baldır kaslarınız gerginse (bacağınızın arkası sıkıysa) Aşil tendonunuz her harekette daha fazla gerilir. Kaslar esnekliğini kaybettiğinde tendon fazladan yük taşımak zorunda kalır. Düzenli germe egzersizleri yapmayan kişilerde sık görülür.
• Kemik çıkıntıları (mahmuzlar). Bazen tendonun topuk kemiğine yapıştığı yerde kemik çıkıntıları oluşur. Bu çıkıntılar tendonu sürekli tahriş eder, sürtünme yaratır. Bu durum nadirdir ancak özellikle tendonun topuğa yakın kısmında ağrı varsa akla gelmelidir.
• Uygun olmayan ayakkabılar. Topuk kısmında yeterli destek olmayan ayakkabılar Aşil tendonuna ekstra yük bindirir. Aşınmış spor ayakkabıları da sorun yaratır. Yüksek topuklu ayakkabılar tendonu kısaltır ve sürekli kullanımda tendon bu kısalmaya alışır. Sonra düz ayakkabıya geçtiğinizde tendon aniden gerilir ve tahriş olur.
• Ayak yapısı sorunları. Düz tabanlık (ayak içe yatık) veya çok yüksek ayak kemerli olmak yürüme şeklinizi etkiler. Ayak her adımda anormal hareket edince Aşil tendonuna yanlış açılardan kuvvet uygulanır. Bu durum zamanla tendonu yorar.
• Sert zeminlerde koşma. Asfalt veya beton gibi çok sert yüzeylerde koşmak her adımda tendona şok etkisi yaratır. Toprak veya tartan pistte koşmak tendona daha az stres verir. Ayrıca yokuş yukarı veya aşağı sürekli koşmak tendonu farklı açılarda zorlar.

Risk Faktörleri

Bazı faktörler Aşil tendiniti geliştirme olasılığını artırır.

Aşil tendiniti için risk faktörleri şunlardır:

• Yaş. 30 yaşından sonra tendonlar esnekliğini yavaş yavaş kaybetmeye başlar. 40-50 yaş aralığında risk en yüksektir. Yaşla birlikte tendon liflerinin yapısı değişir ve daha kolay hasar görür.
• Cinsiyet. Erkeklerde kadınlara göre biraz daha sık görülür. Ancak sürekli topuklu ayakkabı giyen kadınlarda tendonun topuğa yakın kısmında sorun daha yaygın olabilir.
• Belirli sporlar. Koşu (özellikle maraton gibi uzun mesafe), basketbol, tenis, futbol, voleybol ve dans gibi sıçrama, ani durma ve hızlanma gerektiren sporlar yüksek risklidir. Haftada 5 günden fazla yoğun spor yapanlar daha riskli grupta.
• Ani değişiklikler. Spor rutininizi aniden değiştirmek tehlikelidir. Örneğin koşu mesafenizi bir hafta içinde iki katına çıkarmak, düz yoldan yokuşa geçmek veya yeni bir spora başlamak. Vücudun alışması için zamana ihtiyacı vardır.
• Kas gerginliği. Baldır kaslarınız sıkıysa (bacağınızın arkasını germek zorsa) risk altındasınız. Düzenli germe yapmayan insanlarda kaslar kısalır. Ayrıca hamstring (arka uyluk) ve kalça kaslarının zayıf olması da riski artırır.
• Fazla kilo. Her fazla kilogram Aşil tendonunuza ekstra yük bindirir. Obez kişilerde tendon sürekli fazladan ağırlık taşır. Kilo vermek tendona olan stresi azaltır.
• Bazı hastalıklar. Psöriazis (sedef hastalığı), yüksek tansiyon ve diyabet tendon sorunları riskini artırır. Gut (damla hastalığı) nadiren Aşil tendonunu etkileyebilir. Bazı antibiyotikler (florokinolon grubu) tendon hasarı yapabilir, bu ilaçları kullanıyorsanız doktorunuza söyleyin.
• Geçmiş yaralanmalar. Daha önce Aşil tendiniti geçirdiyseniz yeniden yaralanma riskiniz yüksektir. Özellikle tam iyileşmeden spora dönmüşseniz sorun tekrarlayabilir.

Tanısı

Aşil tendiniti tanısı genellikle muayene ile konur. Doktor belirtilerinizi dinler ve tendonunuzu kontrol eder.

Aşil tendiniti tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Fizik muayene. Doktor tendonunuzu elleriyle kontrol eder. Hassas noktaları arar. Tendona bastırıp ağrı olup olmadığına bakar. Şişlik veya kalınlaşma var mı kontrol eder. Ayak bileğinizi hareket ettirmenizi ister. Baldır kaslarınızın ne kadar esnek olduğunu ölçer (bacağınızı gerdiğinizde ne kadar açılıyor). Parmak uçlarınıza kalkmanızı isteyebilir. Bir test yaptırabilir, baldır kasınıza sıkıp ayağınızın hareket edip etmediğine bakar (bu test tendon kopmasını anlamak için).
• Tıbbi geçmişiniz. Doktor size sorular sorar. Ağrı ne zaman başladı, hangi hareketlerde kötüleşiyor, sabahları mı yoksa aktivite sonrası mı daha ağrılı, daha önce benzer sorun yaşadınız mı, hangi sporları yapıyorsunuz, ne tür ayakkabılar giyiyorsunuz, kullandığınız ilaçlar var mı gibi sorular.
• Röntgen. Genellikle ilk yapılan görüntülemedir. Röntgen tendonun kendisini göstermez ancak kemik sorunlarını gösterir. Özellikle tendonun topuğa yakın kısmında ağrı varsa kemik çıkıntıları (mahmuzlar) veya kireçlenme olup olmadığına bakılır. Röntgen ucuz ve kolay ulaşılabilir bir testtir.
• Ultrason (USG). Tendonu görüntülemek için en pratik yöntemdir. Ultrason tendondaki yırtıkları, kalınlaşmayı ve iltihaplanmayı gösterir. Gerçek zamanlı görüntüleme yapar, yani tendonunuzu hareket ettirirken doktor ekranda izler. Ağrısız bir testtir. Röntgenle görülmeyen yumuşak doku sorunlarını gösterir.
• MR (Manyetik rezonans). En detaylı görüntülemeyi sağlar ancak her vakada gerekmez. Genellikle ameliyat düşünülen veya tanı net olmayan kronik vakalarda kullanılır. MR tendon hasarının ne kadar ciddi olduğunu, tam olarak hangi bölgenin etkilendiğini ve çevre dokuların durumunu gösterir. Pahalı bir testtir ve her hastaneye olmayabilir.

Çoğu aşil tendiniti vakasında muayene ve ultrason yeterlidir. MR genellikle gerekmez. Doktorunuz durumunuza göre en uygun testi seçecektir.

Tedavisi

Aşil tendiniti tedavisinin amacı ağrıyı azaltmak, iltihaplanmayı durdurmak ve tendonun iyileşmesini sağlamaktır. Tedavi genellikle basit yöntemlerle başlar ve çoğu insan ameliyatsız iyileşir.

Aşil tendiniti tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• İstirahat ve aktivite değiştirme. İlk ve en önemli adımdır. Ağrıya neden olan aktiviteyi durdurun. Bu tamamen hareketsiz kalmak anlamına gelmez. Sadece ağrılı hareketlerden kaçının. Örneğin koşmayı bırakın ama yürüyebilirsiniz. Veya koşma yerine bisiklete binebilir veya yüzebilirsiniz. Bu şekilde formunuzu korursunuz ama tendona ekstra yük bindirmezsiniz.
• Buz uygulaması. Özellikle ilk günlerde çok faydalıdır. Buz iltihaplanmayı ve şişliği azaltır, ağrıyı hafifletir. Günde 3-4 kez, her seferde 15-20 dakika buz uygulayın. Buzu mutlaka bir bez veya havluya sarın, doğrudan cilde koymayın (soğuk yanığı olabilir). Aktivite yaptıktan sonra buz uygulamak özellikle etkilidir.
• Sıkıştırma ve yükseltme. Elastik bandaj veya sıkıştırma çorabı şişliği azaltabilir. Fazla sıkmayın, kan dolaşımını engellememelisiniz. Dinlenirken veya uyurken ayağınızı yastık üzerine koyup yükseltin. Bu şişliği azaltır.
• Ağrı kesici ilaçlar. İbuprofen (Brufen, Nurofen gibi) veya naproxen gibi ilaçlar hem ağrıyı keser hem de iltihaplanmayı azaltır. İlaç kutusunda yazan dozda kullanın. Mide rahatsızlığınız varsa tok karnına alın. Uzun süre (birkaç haftadan fazla) kullanmanız gerekiyorsa doktorunuza danışın.
• Fizik tedavi ve özel egzersizler. Tedavinin en önemli kısmıdır. Fizyoterapist size özel egzersizler öğretir. En etkili egzersiz türü "eksantrik egzersiz" adı verilen yöntemdir (kas uzarken güçlendirme egzersizleri). Basitçe açıklamak gerekirse parmak uçlarınıza kalkar, sonra yavaş yavaş inersiniz. İniş kısmı kaslarınız uzarken çalışır ve tendonu güçlendirir. Başlangıçta biraz ağrılı olabilir ama sabırlı olun, çok etkilidir. Ayrıca baldır kaslarınızı germe egzersizleri yaparsınız. Germe egzersizleri kasları uzatır ve tendona binen yükü azaltır.
• Topuk kaldırıcılar ve destekler. Ayakkabınızın içine konulan küçük topuk yastıkları tendona binen stresi azaltır. Topuğunuzu hafif yükseltir ve tendon daha az gerilir. Gece atelleri bazen önerilir, ayak bileğini gece boyunca esnetilmiş pozisyonda tutar. Ayak bileği destekleri (elastik bandaj veya dizlik) de kullanılabilir.
• Şok dalga tedavisi. Bazı kronik vakalarda kullanılır. Ses dalgaları ile tendon iyileşmesi uyarılır. Ağrısız bir yöntemdir. Genellikle 3-5 seans yapılır. Her hastaneye olmayabilir. Orta derecede etkilidir.
• Plazma tedavisi (PRP enjeksiyonu). Kendi kanınızdan hazırlanan özel madde tendona enjekte edilir. Yeni bir tedavi yöntemidir. Etkinliği tartışmalıdır, her doktor önerme. Pahalıdır ve genellikle sigortalar karşılamaz.
• Kortizon enjeksiyonları. Genellikle önerilmez ve nadiren yapılır. Kortizon iltihaplanmayı azaltır ama tendonu zayıflatır. Tendon kopma riski artar. Bu nedenle çoğu doktor Aşil tendonuna kortizon vurmaktan kaçınır.
• Aşil tendiniti ameliyatı. Sadece diğer tüm tedavilere 6-12 ay gibi bir süre ile yanıt alınamazsa düşünülür. Ameliyatta hasarlı tendon dokusu temizlenir, kemik çıkıntıları varsa alınır. Ciddi vakalarda tendon onarılır. İyileşme süreci ameliyatsız tedaviden daha uzundur, 3-6 ay sürer.

Çoğu insan fizik tedavi ve egzersizlerle iyileşir. Sabırlı olmak önemlidir, tedavi birkaç ay sürebilir.

Komplikasyonları

Aşil tendiniti tedavi edilmezse veya ihmal edilirse bazı sorunlar gelişebilir.

Aşil tendinitinin komplikasyonları şunlardır:

• Kronik (uzun süreli) tendon sorunu. Tedavi edilmeyen tendinit kronikleşir. Tendon yapısı kalıcı olarak değişir ve zayıflar. Bu durumda tedavi çok daha zor olur ve tam iyileşme aylar hatta yıllar sürebilir. Sürekli ağrı ve rahatsızlık yaşarsınız.
• Tendon kopması (rüptür). En ciddi komplikasyondur. Zayıflamış tendon bir anda tamamen kopar. Genellikle ani bir hareket sırasında olur (sıçrama, koşmaya başlama). Kopma anında genellikle topukta "patlama" sesi duyarsınız, sanki birisi topuğunuza vurmuş gibi. Şiddetli ağrı olur ve parmak ucuna hiç kalkamazsınız. Tendon kopması acil ameliyat gerektirir. Tedavi edilmemiş tendinit varsa kopma riski çok yüksektir.
• Sürekli ağrı. Tendon tam iyileşmezse kalıcı ağrı kalabilir. Günlük işlerinizi yapmakta zorlanırsınız. Spor yapamazsınız. Yürümek bile ağrılı hale gelebilir. Yaşam kaliteniz düşer.
• Kas erimesi. Uzun süre ağrı nedeniyle bacağınızı kullanmazsanız baldır kaslarınız zayıflar ve küçülür (atrofi). Kas kaybı kalıcı olabilir. Bu nedenle tam dinlenme yerine ağrısız aktiviteler yapmanız önemlidir.
• Yürüme bozuklukları. Sürekli ağrı veya tendon zayıflığı yürüme şeklinizi değiştirir. Aksayarak yürümeye başlarsınız. Bu da zamanla diz, kalça veya bel ağrılarına yol açabilir.
• Tedaviye dirençli tendinit. Nadir olarak bazı vakalar hiçbir tedaviye tam yanıt vermez. Ameliyat bile yardımcı olmayabilir. Bu durumlarda ağrı yönetimi ve yaşam tarzı değişiklikleri ile yaşamayı öğrenmek gerekir.

Aşil Tendiniti ile Yaşam

Aşil tendiniti ile yaşamak başlangıçta zor görünebilir ancak doğru yaklaşımla çoğu insan tam iyileşir ve eski aktivitelerine döner.

Egzersizlere Düzenli Devam Edin

Fizyoterapistin verdiği egzersizleri her gün düzenli yapın. Atlamayın. Başlangıçta biraz ağrılı olabilir ama bu normaldir. Egzersizler doğru yapılmalıdır, tekniği fizyoterapiste gösterin.

Çok erken spora dönmeyin. Acele etmek sorunu tekrar başlatır. Genellikle 6-12 hafta sonra yavaş yavaş spora dönülebilir. Her hafta yaptığınız aktiviteyi yüzde 10'dan fazla artırmayın.

Doğru Ayakkabı Seçin

İyi ayakkabılar çok önemlidir. Topuk kısmında yeterli destek olan, yastıklaması iyi ayakkabılar alın. Koşu ayakkabıları 500-600 km sonra yastık özelliğini kaybeder, değiştirin. Yüksek topuklu ayakkabılardan kaçının veya çok az kullanın. Günlük hayatta rahat, destekleyici ayakkabılar giyin.

Isınma ve Germe Yapın

Her aktiviteden önce mutlaka ısının. 5-10 dakika yavaş tempoda yürüyün veya hafif jogging yapın. Aktivite bittikten sonra baldır kaslarınızı gerin. Germe egzersizlerini günde birkaç kez tekrarlayın, sadece spor sonrası değil.

Kilonuza Dikkat Edin

Fazla kilonuz varsa vermeye çalışın. Her fazla kilo Aşil tendonunuza ekstra yük bindirir. Sağlıklı beslenin ve düzenli egzersiz yapın.

Başka Sporlar Deneyin

Tendon iyileşirken koşma yerine yüzme, bisiklet veya eliptik makine kullanın. Bu aktiviteler kalp sağlığınızı korur ama tendona az yük bindirir. Özellikle yüzme çok iyidir, suda baldır kaslarını çalıştırırsınız ama tendon rahat eder.

Vücudunuzu Dinleyin

Ağrı bir uyarıdır, görmezden gelmeyin. Ağrı varsa yavaşlayın veya durun. "Ağrıya rağmen devam etmek" hasarı derinleştirir. Hafif bir rahatsızlık kabul edilebilir ancak şiddetli ağrı asla normaldeğildir.

Soğuktan Korunun

Kış aylarında bacaklarınızı sıcak tutun. Soğuk hava tendonları sertleştirir. Soğukta daha uzun ısınma yapın.

Önleme Devam Edin

Tendinit iyileştikten sonra bile önleyici tedbirlere devam edin. Haftada birkaç kez germe ve güçlendirme egzersizleri yapın. Uygun ayakkabı kullanın. Aktivitelerinizi yavaş yavaş artırın. Sorun tekrar edebilir, dikkatli olun.

Randevuya Hazırlanma

Yapabilecekleriniz:

• Ağrınızın ne zaman başladığını not edin
• Hangi hareketlerde ağrı artar, hangi hareketlerde azalır yazın
• Kullandığınız ayakkabıları doktora göstermek için fotoğrafını çekin
• Daha önce denediğiniz tedavileri (buz, dinlenme, ilaç) ve etkilerini yazın
• Ne kadar sık ve ne tür spor yaptığınızı açıklayın
• Kullandığınız ilaçları listeleyin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Benim tendinitim ne kadar ciddi?
• Ne kadar sürede iyileşir?
• Hangi egzersizleri yapmalıyım?
• Sporuma ne zaman dönebilirim?
• Neleri yapmamalıyım?
• Ameliyat olur muyum?
• Tekrar etmesini nasıl önlerim?
• Fizik tedaviye gitmem gerekiyor mu?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Ağrı ne zaman başladı?
• Sabahları mı yoksa spor sonrası mı daha çok ağrıyor?
• Son zamanlarda spor miktarınızı artırdınız mı?
• Hangi sporları yapıyorsunuz?
• Daha önce benzer sorun yaşadınız mı?
• Ne tür ayakkabılar giyiyorsunuz?
• Başka sağlık sorunlarınız var mı?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• Ağrı günlük işlerinizi nasıl etkiliyor?