Anal Kanser

Genel Bakış

Anal kanser, anüs bölgesinde gelişen nadir ancak ciddi bir kanser türüdür. Anüs, kalın bağırsağın son bölümü olan rektumun devamında yer alan ve dışkının vücuttan atıldığı yaklaşık 3-4 santimetre uzunluğundaki kanaldır. Anal kanalın iç yüzeyi farklı hücre tiplerinden oluşur ve bu farklılık birden fazla kanser türünün bu bölgede ortaya çıkmasına zemin hazırlar.

Anal kanserlerin büyük çoğunluğu (yüzde seksen ile doksanı) yassı hücreli karsinomadır. Bu tür, anal kanalın yüzeyini kaplayan yassı hücrelerden (skuamöz hücreler) köken alır. Daha nadir görülen türler arasında adenokarsinom (bezsi hücrelerden gelişir), bazal hücreli karsinom ve melanom yer alır.

Anal kanser tüm kanser türleri içinde görece nadir olmakla birlikte son yıllarda görülme sıklığı artmaktadır. Bu artışın temel nedeni insan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonunun yaygınlaşmasıyla ilişkilidir. HPV, özellikle bazı yüksek riskli tipleri, anal kanser vakalarının yüzde sekseninden fazlasında saptanmaktadır.

Anal kanser erken evrede yakalandığında tedavi başarı oranı oldukça yüksektir. Kemoradyoterapi (kemoterapi ile radyoterapinin birlikte uygulanması) günümüzde anal kanser tedavisinin temelini oluşturmakta ve pek çok hastada cerrahi olmaksızın kalıcı iyileşme sağlayabilmektedir. Bu nedenle erken tanı hem tedavi seçeneklerini genişletir hem de yaşam kalitesini korumak açısından belirleyici önem taşır.

Belirtileri

Anal kanser belirtileri başlangıçta çoğu zaman hafif seyreder ve hemoroid, anal fissür ya da anal enfeksiyon gibi çok daha yaygın durumlarla kolayca karıştırılabilir. Bu durum tanının gecikmesine yol açabilir.

Anal kanser belirtileri şunları içerir:

• Rektal kanama. En sık görülen belirtidir. Dışkılama sırasında ya da sonrasında parlak kırmızı ya da koyu renkte kan gözlemlenebilir. Kanama bazen hafif ve aralıklı olduğundan hemoroid kanamasıyla karıştırılabilir. Her rektal kanama mutlaka bir doktor tarafından değerlendirilmelidir.
• Anüs çevresinde ağrı ya da baskı hissi. Anal bölgede künt ya da zonklayan ağrı, özellikle oturma pozisyonunda belirginleşebilir. Dışkılama sırasında ya da sonrasında ağrı artabilir. Bazı hastalarda sürekli bir dolgunluk ya da baskı hissi ön planda olabilir.
• Anüs çevresinde kitle ya da şişlik. Anal bölgede elle hissedilebilen ya da görülebilen bir kitle varlığı önemli bir uyarı işaretidir. Bu kitle ağrılı ya da ağrısız olabilir; zaman zaman dışarıdan küçük bir çıkıntı ya da sertlik olarak fark edilebilir.
• Kaşıntı ve tahriş. Anal bölgede sürekli kaşıntı ya da yanma hissi, özellikle tedaviye yanıt vermeyen ısrarcı kaşıntı, anal kanser açısından değerlendirilmesi gereken bir belirtidir.
• Anüsten akıntı. Kanlı ya da mukuslu akıntı görülebilir. Bu akıntı zaman zaman anal enfeksiyonla karıştırılabilir.
• Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik. Dışkı şeklinin değişmesi (kurşun kalem gibi ince dışkı), dışkılama sıklığında artış ya da azalma veya tam boşalamama hissi gelişebilir.
• Kasık bölgesinde şişmiş lenf bezleri. Kanser ilerledikçe kasıktaki lenf bezlerine yayılabilir. Kasıkta ağrısız ya da hafif ağrılı ele gelen kitleler bu duruma işaret edebilir.
• Dışkı tutamama (fekal inkontinans). İleri evrelerde sfinkter kaslarının tutulumu dışkı kontrolünü güçleştirebilir.

Anal kanserin önemli bir kısmı erken dönemde hiç belirti vermez ya da belirtiler o kadar hafiftir ki göz ardı edilir. Bu nedenle risk faktörü taşıyan bireylerde düzenli muayene ve tarama büyük önem taşır.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Anal bölgeyle ilgili belirtiler çoğu zaman basit ve iyi huylu nedenlere bağlı olsa da aşağıdaki durumlarda mutlaka bir doktora başvurulmalıdır.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• Anal bölgede açıklanamayan kanama varsa, miktarı ne olursa olsun
• Anal ya da rektal bölgede iki haftadan uzun süren ağrı ya da rahatsızlık hissediyorsanız
• Anal bölgede ele gelen ya da görülen bir kitle ya da şişlik fark ettiyseniz
• Bağırsak alışkanlıklarınızda açıklanamayan bir değişiklik olduysa
• Kasıkta şişmiş lenf bezleri fark ettiyseniz
• HPV enfeksiyonu, HIV pozitifliği ya da anal bölgede önceki HPV ile ilişkili lezyon öykünüz varsa ve yeni bir belirti geliştirdiyseniz
• Hemoroid tedavisi gördüğünüz hâlde belirtileriniz geçmiyorsa

Anal bölge belirtilerini utanç duyarak ihmal etmek tanıyı geciktirir ve tedavi başarısını azaltır. Erken evrede yakalanan anal kanser büyük çoğunlukla başarıyla tedavi edilebilir.

Nedenleri

Anal kanserin kesin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte hastalığın gelişiminde rol oynayan başlıca etkenler ortaya konmuştur.

• İnsan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonu. Anal kanserin en önemli ve en sık görülen nedenidir. Yüksek riskli HPV tipleri (özellikle HPV-16 ve HPV-18) anal kanal hücrelerinin DNA'sına entegre olarak hücrelerin kontrolsüz çoğalmasına yol açar. Anal kanser vakalarının yüzde sekseninden fazlasında yüksek riskli HPV saptanmaktadır. HPV cinsel temas yoluyla bulaşır ve çoğu zaman hiçbir belirti vermez.
• Anal intraepitelyal neoplazi (AIN). HPV enfeksiyonuna bağlı olarak anal kanalda gelişen prekanseröz hücre değişiklikleridir. AIN, özellikle tedavi edilmeden bırakıldığında zaman içinde invaziv kansere dönüşebilir. Yüksek dereceli AIN (AIN 2-3) özellikle dikkatle takip edilmesi gereken bir lezyondur.
• Kronik inflamasyon ve lokal irritasyon. Uzun süreli anal fistül, kronik anal enfeksiyon ve tekrarlayan anal apseler gibi durumlar anal kanal dokusunu kronik olarak tahriş ederek kanser gelişimine zemin hazırlayabilir.

Risk Faktörleri

Anal kanser için belirlenmiş çeşitli risk faktörleri mevcuttur. Bu faktörlerin birden fazlasının bir arada bulunması riski daha da artırmaktadır.

• HPV enfeksiyonu. Yüksek riskli HPV tiplerinin anal bölgede varlığı en önemli risk faktörüdür. Birden fazla cinsel partner ve korunmasız anal cinsel ilişki HPV bulaşma riskini artırır.
• HIV pozitifliği ve bağışıklık sistemi baskılanması. HIV ile yaşayan bireylerde, özellikle CD4 sayısı düşük olanlarda anal kanser riski genel nüfusa kıyasla 30-40 kat daha yüksektir. Organ nakli sonrası uzun süreli immünosupresif tedavi alan bireyler de yüksek risk grubundadır. Bağışıklık sistemi HPV enfeksiyonunu baskılayamadığında virüs uzun süre aktif kalarak hücresel dönüşüm riskini artırır.
• Anal cinsel ilişki öyküsü. Anal cinsel ilişki HPV bulaşma riskini artırdığından anal kanser riskini de yükseltir. Bu risk hem erkeklerde hem de kadınlarda geçerlidir.
• Sigara kullanımı. Sigara hem bağışıklık sistemini zayıflatarak HPV'ye karşı direnci düşürür hem de doğrudan karsinojen maddeler içererek anal kanser riskini artırır. Sigara kullananlarda anal kanser riski içmeyenlere kıyasla belirgin biçimde yüksektir.
• Cinsiyet ve yaş. Anal kanser kadınlarda erkeklere kıyasla biraz daha sık görülür. Tanı genellikle 60 yaşın üzerinde konulmakla birlikte HIV pozitif bireylerde çok daha genç yaşlarda ortaya çıkabilir.
• Serviks, vulva ya da vajinal kanser öyküsü. Bu kanserler de büyük ölçüde HPV ile ilişkilidir. Bu tür bir kanser öyküsü anal HPV enfeksiyonu ve anal kanser riskini artırır.
• Uzun süreli anal fistül ve kronik inflamasyon. Özellikle yıllarca tedavi edilmeyen anal fistüllerde malign dönüşüm riski artmaktadır.

Tanısı

Anal kanser tanısı fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve biyopsinin bir arada kullanılmasıyla konur. Kesin tanı her zaman doku biyopsisiyle doğrulanmalıdır.

Anal kanser tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Fizik muayene ve dijital rektal muayene. Anüs bölgesinin dıştan incelenmesi ve parmakla yapılan rektal muayene kitleyi, sertliği ve hassasiyeti değerlendirir. Kasıktaki lenf bezleri de elle muayene edilir. Bu basit muayene anal kanserde sıklıkla tanıya yol gösteren ilk adımdır.
• Anoskopi ve proktoskopi. Anüs ve rektal kanalın doğrudan görüntülenmesini sağlar. Anoskopi ile anal kanal iç yüzeyi incelenir; şüpheli lezyonlar gözlemlenir ve biyopsi alınır. Yüksek çözünürlüklü anoskopi (HRA), özellikle riskli bireylerde HPV ile ilişkili prekanseröz lezyonları (AIN) saptamada çok daha hassas sonuçlar verir.
• Biyopsi. Kesin tanı için zorunludur. Şüpheli dokuden alınan küçük bir örnek patoloji laboratuvarında incelenerek kanserin varlığı, tipi ve derecesi belirlenir. Biyopsi anoskopi sırasında ya da muayenehane ortamında yapılabilir.
• Endoanal ultrasonografi. Tümörün anal sfinkter kaslarına ne kadar invaze olduğunu ve bölgesel lenf bezi tutulumunu değerlendirir. Evreleme için önemli bilgi sağlar.
• Bilgisayarlı tomografi (BT). Göğüs, karın ve pelvis BT'si kanserin uzak organlara (karaciğer, akciğer) yayılıp yayılmadığını araştırır. Evreleme ve tedavi planlamasında standart bir tetkiktir.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRI). Pelvisteki tümörü ve çevre dokulara yayılımını yüksek çözünürlüklü görüntülerle ortaya koyar. Özellikle tümörün sfinkter kasları ve komşu organlarla ilişkisini belirlemede BT'den üstündür. Tedavi planlamasında sıklıkla tercih edilir.
• PET-BT. Radyoaktif bir madde kullanılarak tümör ve lenf bezi tutulumunun tüm vücutta haritalanmasını sağlar. Özellikle evreleme aşamasında ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde değerlidir.
• HIV testi ve CD4 sayımı. HIV pozitif bireyler yüksek riskli grup oluşturduğundan ve HIV durumu tedavi kararını etkileyebildiğinden, anal kanser tanısı alan tüm hastalarda HIV testi yapılması önerilir.

Anal kanser evreleme sistemi tümörün büyüklüğüne (T), lenf bezi tutulumuna (N) ve uzak metastaz varlığına (M) dayanan TNM sınıflamasına göre yapılır. Evre I en sınırlı, evre IV ise uzak organ metastazının olduğu en ileri evredir. Evre, tedavi seçimini ve prognozu doğrudan belirler.

Tedavisi

Anal kanser tedavisi son otuz yılda köklü bir dönüşüm geçirmiştir. Geçmişte standart tedavi kalıcı kolostomi gerektiren geniş abdominal cerrahi (abdominoperineal rezeksiyon) iken bugün kemoradyoterapi çoğu hastada cerrahi olmaksızın kalıcı iyileşme sağlayabilmektedir. Bu gelişme hem yaşam kalitesini koruması hem de onkolojik sonuçları açısından anal kanser tedavisindeki en büyük ilerleme olarak kabul edilmektedir.

Anal kanser tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Kemoradyoterapi (eş zamanlı kemoterapi ve radyoterapi). Standart ve birincil tedavi yöntemidir. Mitomisin C ve 5-fluorourasil (5-FU) kombinasyonu en sık kullanılan kemoterapi rejimidir; bazı merkezlerde sisplatin 5-FU ile birlikte tercih edilmektedir. Radyoterapi eş zamanlı olarak pelvik bölgeye ve kasık lenf bezlerine uygulanır. Tedavi süresi genellikle 5-6 haftadır. Evre I-III anal kanserlerin büyük çoğunluğunda bu yaklaşımla tam yanıt elde edilebilmektedir.
• Radyoterapi. Küçük ve yüzeysel erken evre tümörlerde kemoterapi eklenmeksizin yalnızca radyoterapi uygulanabilir. Ancak kemoradyoterapinin onkolojik sonuçları tek başına radyoterapiden belirgin biçimde üstün olduğundan bu yaklaşım yalnızca seçilmiş vakalarda tercih edilir.
• Lokal eksizyon. Küçük, yüzeysel ve iyi sınırlı erken evre tümörlerde (özellikle perianal bölgede yer alanlarda) geniş lokal eksizyon uygulanabilir. Sfinkter kaslarına invaze olmayan ve lenf bezi tutulumu olmayan seçilmiş vakalarda yeterli güvenlik sınırıyla çıkarılan tümörlerde kür sağlanabilir.
• Abdominoperineal rezeksiyon (APR). Kemoradyoterapiye yanıt vermeyen ya da nüks eden vakalarda uygulanan kurtarma cerrahisidir. Anüs, rektum ve çevre dokular çıkarılır ve kalıcı kolostomi (karın duvarından dışkı çıkışı) oluşturulur. Bu cerrahi yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler; bu nedenle yalnızca kemoradyoterapi ile yanıt alınamayan durumlarda tercih edilir.
• İmmünoterapi. Kemoradyoterapiden sonra nüks eden ya da uzak metastaz gelişen anal kanserlerde nivolumab ve pembrolizumab gibi immün kontrol noktası inhibitörleri umut verici sonuçlar vermektedir. Bu alandaki klinik çalışmalar hızla genişlemektedir.
• Kurtarma kemoterapisi. Uzak metastaz gelişen ya da standart tedaviye yanıt vermeyen vakalarda sistemik kemoterapi uygulanır. Sisplatin ve 5-FU bazlı rejimler sıklıkla tercih edilir.
• HIV pozitif hastaların tedavisi. HIV pozitif bireylerde kemoradyoterapi etkili olmakla birlikte toksisite riski daha yüksektir. Bu hastalarda antiretroviral tedavinin (ART) aktif olarak sürdürülmesi hem bağışıklık sistemi işlevini destekler hem de tedavi toleransını artırır. HIV pozitif hastaların deneyimli multidisipliner ekiplerle takip edilmesi önerilir.

Komplikasyonları

Anal kanser ve tedavisine bağlı komplikasyonlar hem hastalığın kendisinden hem de uygulanan tedavi yöntemlerinden kaynaklanabilir.

• Fekal inkontinans. Hem tümörün sfinkter kaslarını invaze etmesinden hem de radyoterapinin sfinkter kasları üzerindeki etkisinden kaynaklanabilir. Kemoradyoterapi sonrası bazı hastalarda dışkı kontrolü güçleşebilir; bu durum yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler.
• Radyasyon proktiti. Pelvik radyoterapi rektal mukozayı etkileyerek kanama, mukus akıntısı, diyare ve ağrıya yol açan radyasyon proktitine neden olabilir. Akut dönemde ortaya çıkabileceği gibi tedaviden yıllar sonra kronik form da gelişebilir.
• Cinsel işlev bozuklukları. Radyoterapi pelvisteki sinir ve damar yapılarını etkileyerek hem erkeklerde hem de kadınlarda cinsel işlev bozukluğuna yol açabilir. Vajinal darlık ve kuruluk kadınlarda sık görülen geç komplikasyonlar arasındadır.
• Kemoterapi yan etkileri. Bulantı, kusma, yorgunluk, kemik iliği baskılanması ve enfeksiyon riski kemoterapi sürecinde görülen başlıca yan etkilerdir. Mitomisin C özellikle hematolojik toksisite açısından dikkatli izlem gerektirir.
• Kalıcı kolostomi. Kemoradyoterapiye yanıt vermeyen ve abdominoperineal rezeksiyon gerekiren hastalarda kalıcı kolostomi yaşam tarzında köklü değişiklikler gerektirir. Ostomi hemşireleri ve destek grupları bu süreçte çok değerli bir rol üstlenir.
• Nüks. Tedavi tamamlandıktan sonra kanserin geri dönmesi mümkündür. Nüks lokal (anal bölgede), bölgesel (lenf bezlerinde) ya da uzak (karaciğer, akciğer gibi organlarda) olabilir. Düzenli takip nüksün erken saptanması açısından kritik önem taşır.

Anal Kanserle Yaşam

Anal kanser tanısı ve tedavi süreci hem fiziksel hem de duygusal açıdan zorlu bir dönem oluşturur. Multidisipliner destek, dikkatli takip ve güçlü bir destek ağı bu dönemin daha iyi yönetilmesini sağlar.

Tedavi Süreci ve Yan Etki Yönetimi

Kemoradyoterapi sürecinde cilt reaksiyonları, yorgunluk, ishal ve ağrı sık görülen belirtilerdir. Tedavi ekibinizin önerdiği cilt bakım ürünlerini (özellikle radyasyon alanındaki cilt için) düzenli kullanın. Yeterli beslenmeyi sürdürmek zor gelebilir; bir diyetisyen bu süreçte büyük destek sağlayabilir. İshal kontrol altına alınabilir; doktorunuzu bilgilendirin. Tedavi süresince yeterli dinlenmeye özen gösterin ancak hafif yürüyüşler gibi fiziksel aktiviteleri sürdürmeye çalışın.

Beslenme

Tedavi süresince ve sonrasında bağırsakları destekleyen bir beslenme düzeni benimseyin. Tedavi sırasında ishal yaşıyorsanız lif alımını geçici olarak kısıtlamak ve kolayca sindirilen besinleri tercih etmek faydalı olabilir. İyileşme döneminde kademeli olarak lif tüketimini artırın. Yeterli sıvı alımı hem tedavi toleransını hem de bağırsak sağlığını destekler.

Psikolojik Destek

Anal kanser tanısı kaygı, korku ve depresyona zemin hazırlayabilir. Bu duyguları bastırmak yerine bir psikolog ya da psikiyatristle paylaşmak iyileşme sürecini destekler. Benzer deneyim yaşayan bireylerle kurulan destek grupları da yalnız olmadığınızı hissettiren değerli bir kaynaktır. Yakınlarınızı hastalık ve tedavi süreci hakkında bilgilendirmek sosyal desteği güçlendirir.

HPV Aşısı ve Korunma

HPV aşısı anal kanser için en güçlü birincil korunma aracıdır. Aşı henüz HPV ile karşılaşmamış ya da belirli HPV tiplerine maruz kalmamış bireylerde yüksek koruma sağlar. Birçok ülkede rutin aşılama programına dahil edilmiştir. HIV pozitif bireyler ve yüksek riskli gruplar için aşılama özellikle önerilmektedir.

Düzenli Takip

Tedavi tamamlandıktan sonra düzenli onkoloji kontrollerine devam etmek zorunludur. İlk iki yıl daha sık (genellikle her 3-6 ayda bir), sonrasında yılda bir olmak üzere fizik muayene, anoskopi ve gerektiğinde görüntüleme tetkikleri yapılır. Nüks belirtileri (anal ağrı, kanama ya da kitle) gelişirse bir sonraki kontrolü beklemeyin; hemen başvurun.

Randevuya Hazırlanma

Anal kanser şüphesi ya da tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem tanı sürecini hem de tedavi planlamasını kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz:

• Belirtilerin ne zaman başladığını ve nasıl değiştiğini not edin
• Daha önce anal bölgede HPV ile ilişkili lezyon, anal fistül ya da başka bir anal hastalık geçirdiyseniz belirtin
• HIV durumunuzu ve varsa mevcut antiretroviral tedavinizi aktarın
• Kullandığınız tüm ilaçları, vitamin ve takviyeleri listeleyin
• Sigara kullanımınızı dürüstçe bildirin
• HPV aşısı yaptırıp yaptırmadığınızı belirtin
• Ailede kolorektal ya da anal kanser öyküsü varsa aktarın
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Kanserin evresi nedir ve tedavide hedef nedir?
• Kemoradyoterapi mi yoksa cerrahi mi öneriyorsunuz?
• Tedavinin yan etkileri neler olabilir?
• Dışkı tutma işlevim (kontinans) etkilenecek mi?
• Kolostomi gerekebilir mi?
• HIV pozitifliğim tedaviyi nasıl etkiler?
• Tedavi tamamlandıktan sonra nasıl takip edileceğim?
• Nüks riski ne kadar?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Belirtiler ne zamandan beri var?
• Rektal kanama var mı, miktarı ve rengi nasıl?
• Anal bölgede kitle ya da şişlik fark ettiniz mi?
• HIV durumunuz nedir, antiretroviral tedavi alıyor musunuz?
• Daha önce anal bölgede HPV ile ilişkili lezyon ya da displazi saptandı mı?
• Sigara kullanıyor musunuz?
• Daha önce pelvik bölgede kanser tedavisi ya da radyoterapi gördünüz mü?
• Ailede kolorektal kanser öyküsü var mı?