Aort Yetmezliği

Genel Bakış

Aort kapak yetmezliği, kalbin aort kapağının her atımın ardından tam kapanamamasıyla ortaya çıkan bir durumdur. Sol ventrikül her kasıldığında kanı aortaya pompalar. Sağlıklı bir aort kapağı bu işlemin ardından sıkıca kapanır ve kanın geri kaçmasını önler. Aort kapağı yetmezliğinde ise kapak yeterince kapanamaz; pompalanan kanın bir kısmı aortadan sol ventriküle geri döner.

Sol ventrikül bu geri kaçan kanı tekrar pompalamak zorunda kaldığından zamanla aşırı yüklenir. Başlangıçta kalp bu ek yükü telafi edebilir ve kişi yıllarca hatta on yıllarca belirti yaşamayabilir. Ancak yük sürdükçe sol ventrikül büyür ve kalın duvarları zamanla incelip güçsüzleşir. Bu süreç kalp yetmezliğine ve kalıcı kalp hasarına yol açabilir.

Aort yetmezliği yavaş ilerleyen kronik bir süreç olabileceği gibi kalp krizine bağlı kapak yırtılması ya da enfektif endokardit gibi nedenlerle ani başlayan akut bir tablo da oluşturabilir. Akut aort kapağı yetmezliği tıbbi bir acildir ve derhal müdahale gerektirir.

Belirtileri

Kronik aort kapak yetmezliği uzun süre belirti vermeyebilir. Sol ventrikül bu ek yükü başlangıçta telafi edebildiğinden kişi yıllarca asemptomatik kalabilir. Belirtiler genellikle sol ventrikülün telafi kapasitesini aşmaya başladığında ortaya çıkar.

• Nefes darlığı. Başlangıçta yalnızca merdiven çıkmak ya da hızlı yürümek gibi efor gerektiren durumlarda ortaya çıkabilir. Sol ventrikül işlevi bozuldukça istirahatte ya da yatarken de belirginleşebilir. Yatarken nefes darlığının artması ve kişiyi uykudan uyandırması önemli bir işarettir.
• Çarpıntı. Sol ventrikül büyüdükçe ve her atımda daha fazla kan pompaladıkça kişi güçlü, hızlı ya da düzensiz kalp atışları hissedebilir. Özellikle yatarken göğsün sol tarafında belirginleşen güçlü atış hissi aort kapağı yetmezliğine özgün bir belirti olabilir.
• Yorgunluk ve halsizlik. Kalbin pompalama verimliliği azaldıkça vücuda ulaşan kan miktarı düşer ve süregelen bir bitkinlik hissi gelişebilir.
• Egzersiz kapasitesinde düşme. Daha önce kolaylıkla yapılan fiziksel aktiviteler giderek daha kısa sürede yorgunluğa ya da nefes darlığına neden olabilir.
• Bacak ve ayak bileklerinde şişlik. Sol ventrikül yetmezliği ilerlediğinde vücutta sıvı birikmesi başlayabilir.
• Göğüste rahatsızlık hissi. Bazı kişilerde göğüste baskı ya da sıkışma hissi görülebilir.
• Baş dönmesi. Özellikle ani hareketlerde kan basıncındaki değişikliklere bağlı baş dönmesi hissedilebilir.

Akut aort kapağı yetmezliğinde belirtiler çok daha hızlı ve dramatik biçimde gelişir. Sol ventrikül ani yüke hazırlıksız yakalandığından akut kalp yetmezliği ve kardiyojenik şok tablosu hızla ortaya çıkabilir. Bu durum tıbbi bir acildir.

Ne Zaman Doktora veya Acile Başvurulmalı

Aşağıdaki belirtiler fark edildiğinde bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

• Eforla ya da istirahatte ortaya çıkan nefes darlığı
• Yatarken artıp kişiyi uyandıran nefes darlığı
• Açıklanamayan yorgunluk ve egzersiz kapasitesinde düşme
• Bacak veya ayak bileklerinde şişlik
• Yatarken göğüs sol tarafında hissedilen güçlü kalp atışları

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden 112 aranmalıdır.

• Ani ve şiddetli nefes darlığı
• Ani ve şiddetli göğüs ağrısı
• Bayılma veya bayılmak üzere olma hissi
• Çok hızlı ya da çok düzensiz kalp atışı

Nedenleri

Aort kapağı yetmezliği birden fazla nedenden kaynaklanabilir. Nedenler hastalığın kronik mu yoksa akut mu seyrettiğini de büyük ölçüde belirler.

• Biküspid aort kapağı. Normalde üç yaprakçıklı olan aort kapağının doğuştan iki yaprakçıklı olması en sık görülen doğumsal kapak anomalisinden biridir. Biküspid kapak hem darlığa hem de yetmezliğe yatkınlık yaratır. Aort kökü genişlemesiyle de sıkça birlikte görülür.
• Aort kökü ve asendan aort genişlemesi. Aort kapağı yaprakçıkları sağlıklı olsa bile aortanın kapak halkası yeterince genişlediğinde yaprakçıklar birbirine yetişemez ve kapak kaçırmaya başlar. Marfan sendromu, biküspid aort kapağı, yaşa bağlı aort sertleşmesi ve yüksek tansiyon bu genişlemenin önemli nedenleri arasındadır.
• Romatizmal kalp hastalığı. Tedavi edilmemiş boğaz enfeksiyonunun ardından gelişen romatizmal ateş aort kapağı yaprakçıklarına kalıcı hasar bırakabilir. Romatizmal hastalık hem darlığa hem de yetmezliğe neden olabilir ve zaman içinde her ikisini birden oluşturabilir.
• Yaşa bağlı kalsifikasyon ve dejenerasyon. Kapak yaprakçıkları ileri yaşta kireçlenerek esnekliğini yitirebilir. Bu durum tam kapanmayı engelleyerek yetmezliğe yol açabilir.
• Enfektif endokardit. Aort kapağına yerleşen bakteri enfeksiyonu yaprakçıkları tahrip edebilir ve ani ya da hızlı ilerleyen yetmezliğe yol açabilir. Hızlı tedavi edilmezse akut aort kapağı yetmezliği gelişerek cerrahi acile dönüşebilir.
• Aort diseksiyonu. Aortanın iç tabakasının yırtılmasıyla aort kökü etkilenirse aort kapağı desteği bozulabilir ve ani yetmezlik gelişebilir. Bu durum hayatı tehdit eden bir acildir.
• Travma. Göğüs kafesine gelen ciddi bir darbe aort kapak yaprakçıklarına ya da aort köküne hasar verebilir.
• Otoimmün hastalıklar. Ankilozan spondilit ve romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklar aort kökünde inflamasyona ve zamanla kapak yetmezliğine zemin hazırlayabilir.

Risk Faktörleri

• Biküspid aort kapağı. Bu doğumsal anomali hem erken hem de daha ağır seyirli kapak hastalığına yatkınlık yaratır. Yakın izlem gerektirir.
• Marfan sendromu ve bağ dokusu hastalıkları. Aort kökünde genişleme ve yetmezlik riski bu hastalıklarda belirgin biçimde daha yüksektir.
• Kontrol altına alınamamış yüksek tansiyon. Aort kökünü ve kapak halkasını genişleterek yetmezliğe zemin hazırlayabilir.
• Romatizmal ateş öyküsü. Özellikle tekrarlayan romatizmal ateş geçirenler aort kapağı hasarı açısından yakından izlenmelidir.
• Enfektif endokardit öyküsü. Daha önce kapak enfeksiyonu geçirmiş kişilerde risk devam eder.
• İleri yaş. Dejeneratif kapak değişiklikleri yaşla birlikte artar.

Tanısı

Aort yetmezliği tanısı klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemlerinin bir arada kullanılmasıyla konur. Hastalığın ciddiyetini ve sol ventrikülün durumunu doğru değerlendirmek hem izlem planını hem de müdahale zamanlamasını belirler.

• Tıbbi öykü ve fizik muayene. Belirtilerin başlangıcı ve seyri sorgulanır. Aort kapağı yetmezliğine özgü bazı muayene bulguları vardır. Diastolik üfürüm, yani atımlar arasındaki dinlenme döneminde duyulan anormal ses, aort kapağı yetmezliğinin temel bulgusu olarak steteskopla duyulabilir. Nabız basıncının geniş olması yani sistolik ve diastolik tansiyon arasındaki farkın normalin üzerine çıkması da aort kapağı yetmezliğine işaret eden önemli bir bulgudur. Ağır vakalarda atardamarların her atımla görünür biçimde atması gibi karakteristik bulgular da görülebilir.
• Kalp ultrasonografisi (ekokardiyografi). Aort kapağı yetmezliği tanısında ve izleminde en temel yöntemdir. Kapağın yapısını ve kapanma özelliğini gösterir. Geri kaçan kan miktarını yani yetmezliğin derecesini ölçer. Sol ventrikülün büyüklüğünü, duvar kalınlığını ve ejeksiyon fraksiyonunu değerlendirir. Sol ventrikül boyutunun ve işlevinin takibi cerrahi zamanlamasını doğrudan belirler. Aort kökü ve asendan aort çapları da düzenli olarak ölçülür. Doppler görüntüleme geri kaçan kan akımının yönünü ve hızını gösterir.
• Transözofageal ekokardiyografi. Yutaktan yapılan bu ultrason yöntemi aort kapağının yapısını ve aort kökünü çok daha ayrıntılı biçimde görüntüler. Özellikle enfektif endokardit şüphesinde, biküspid aort kapağının anatomisini değerlendirmede ve cerrahi öncesi planlama aşamasında tercih edilir.
• Kalp MRI. Sol ventrikül boyutunu ve hacmini çok hassas biçimde ölçer. Yetmezlik miktarını sayısal olarak belirlemede ekokardiyografiye ek bilgi sağlar. Sol ventrikül işlevini değerlendirmede ve cerrahi zamanlamasını belirlemede giderek daha önemli bir rol oynamaktadır. Aort kökü ve asendan aortun tüm uzunluğunu değerlendirmede de kullanılır.
• EKG. Sol ventrikül büyümesine bağlı elektriksel değişiklikleri ve ritim bozukluklarını gösterebilir. Atriyal fibrilasyon aort kapağı yetmezliğinin geç dönem komplikasyonları arasında yer alır.
• Aort BT anjiyografi ya da MR anjiyografi. Aort kökü ve asendan aortun genişlediği durumlarda aortun tüm uzunluğunu görüntülemek için kullanılır. Özellikle Marfan sendromu ve biküspid aort kapağı olan hastalarda aort çapının düzenli izlenmesi zorunludur.
• Efor testi. Belirtisiz görünen hastalarda gerçek egzersiz kapasitesini ölçmek ve gizli belirtileri ortaya çıkarmak için kullanılabilir. Egzersiz sırasında kan basıncı tepkisi ve egzersiz toleransı cerrahi zamanlamasını etkileyebilir.
• Koroner anjiyografi ya da koroner BT anjiyografi. Kapak cerrahisi öncesinde koroner damarların değerlendirilmesi gerekir. Eşlik eden koroner damar hastalığı varsa aynı seansta kapak cerrahisiyle birlikte bypass da planlanabilir.

Tedavisi

Aort kapağı yetmezliğinin tedavisi hastalığın ciddiyetine, sol ventrikülün durumuna ve belirtilerin varlığına göre belirlenir. Hafif ve orta dereceli yetmezlikte ilaç tedavisi ve düzenli izlem yeterliyken ağır yetmezlikte kapak girişimi gerekir.

İzlem ve Bekleme

Hafif ve orta dereceli aort kapağı yetmezliği olan ve belirtisi bulunmayan hastalarda sol ventrikül boyutu ve işlevi ekokardiyografiyle düzenli olarak izlenir. Müdahale zamanlaması sol ventrikül boyutu ve ejeksiyon fraksiyonu değerlerine göre belirlenir. Bu izlem sürecinde herhangi bir belirti başlarsa doktora hemen başvurulmalıdır.

İlaç Tedavisi

İlaçlar aort kapağı yetmezliğini doğrudan tedavi etmez. Ancak sol ventrikül üzerindeki yükü azaltabilir ve belirtileri hafifletebilir.

• Kan basıncı ilaçları. Kan damarlarını genişleten ilaçlar, özellikle ACE inhibitörleri, ARB'ler ve dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri, aortadaki direnci azaltır. Bu sayede sol ventrikülün her atımda daha az güç harcaması sağlanır ve geri kaçan kan miktarı azalabilir. Ağır aort kapağı yetmezliğinde bu ilaçlar özellikle yüksek tansiyonu olan hastalarda veya cerrahi için henüz uygun olmayan hastalarda kullanılır.
• Kalp yetmezliği ilaçları. Sol ventrikül işlevi bozulmaya başladığında standart kalp yetmezliği ilaçları tedaviye eklenir. Diüretikler sıvı birikimini azaltarak nefes darlığını hafifletir.
• Ritim bozukluklarının tedavisi. Atriyal fibrilasyon gibi ritim sorunları ilaçlarla yönetilir. Atriyal fibrilasyon varlığında felç riskini azaltmak için kan sulandırıcı tedavi genellikle zorunlu olur.

Cerrahi ve Kateter Temelli Tedaviler

Ağır aort kapağı yetmezliğinde ya da sol ventrikülde belirgin bir büyüme başladığında kapak girişimi gerekir. Aort kapağı yetmezliğinde cerrahi zamanlaması kritik önem taşır. Çok geç kalındığında sol ventrikülde oluşan hasar kalıcı olabilir.

• Aort kapağı onarımı. Uygun hastalarda mümkün olduğunda kapak onarımı tercih edilir. Özellikle biküspid aort kapağı gibi belirli anatomik durumlarda ya da prolapsusa bağlı yetmezlikte deneyimli merkezlerde başarıyla uygulanabilir. Onarım kan sulandırıcı gerektirmemesi gibi önemli avantajlar sunar. Ancak her vakada uygulanamaz; hastanın anatomisi ve cerrahın deneyimi belirleyicidir.
• Aort kapağı değişimi ile biyolojik kapak. Uzun süreli kan sulandırıcı gerektirmez. Zamanla bozulabilir ve on ila yirmi yıl içinde değişim gerekebilir. Genellikle ileri yaştaki hastalarda ya da kan sulandırıcı kullanamayacak kişilerde tercih edilir.
• Aort kapağı değişimi ile mekanik kapak. Çok dayanıklıdır ve nadiren yeniden değişim gerekir. Pıhtı riski nedeniyle ömür boyu warfarin kullanımı zorunludur. Genç hastalarda ve uzun vadeli antikoagülasyon yönetimine uyum sağlayabilecek kişilerde tercih edilir.
• Ross ameliyatı. Özellikle genç hastalarda uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Hastanın kendi pulmoner kapağı aort yerine yerleştirilir ve pulmoner kapak konumuna biyolojik ya da homograft kapak takılır. Bu yöntem uzun süreli kan sulandırıcı gerektirmemesi açısından avantajlıdır ancak iki kapak girişimi içerdiğinden daha karmaşık bir ameliyattır.
• Aort kökü ve asendan aort ameliyatı. Aort kökü ya da asendan aort genişlemesi kapak yetmezliğine eşlik ediyorsa genişlemiş aort bölümünün de değiştirilmesi gerekebilir. Kapak koruyucu aort kökü ameliyatı uygun hastalarda hem aort kökünü değiştirirken kapağın korunmasına olanak tanır.
• Kateter temelli aort kapağı girişimi (TAVI). Geleneksel olarak TAVI aort darlığı için kullanılmaktadır. Aort kapağı yetmezliğinde TAVI uygulaması teknik olarak daha güçtür ve henüz gelişmekte olan bir alandır. Ameliyat riski çok yüksek olan seçilmiş hastalarda yeni nesil cihazlarla uygulanabilir olmaya başlamıştır. Bu konuyu kardiyologunuzla değerlendirin.

Komplikasyonları

Tedavi edilmemiş ya da yeterince izlenmeyen aort kapağı yetmezliği zamanla ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• Sol ventrikül yetmezliği ve kalıcı hasar. Sol ventrikülün uzun süre aşırı yük altında kalması kalın duvarların zamanla incelip güçsüzleşmesine neden olabilir. Belirli bir eşiğin ötesinde oluşan bu hasar kapak onarılsa ya da değiştirilse bile kısmen kalıcı olabilir. Bu nedenle cerrahi zamanlaması çok önemlidir.
• Kalp yetmezliği. İlerlemiş sol ventrikül hasarı kronik kalp yetmezliğine dönüşebilir. Bu tablo kapak değişiminden sonra da devam edebilir.
• Atriyal fibrilasyon. Sol ventrikül ve sol atriyumun büyümesi atriyal fibrilasyona zemin hazırlayabilir. Atriyal fibrilasyon hem belirtileri ağırlaştırır hem de felç riskini artırır.
• Aort kökü genişlemesi ve diseksiyon riski. Özellikle Marfan sendromu ya da biküspid aort kapağı olan hastalarda aort kökünün izlenmemesi aort diseksiyonu gibi hayatı tehdit eden bir komplikasyona zemin hazırlayabilir.
• Enfektif endokardit. Yetmezlik yapan kapak yüzeyleri bakteri yerleşimi için uygun zemin oluşturabilir ve kapak hasarını hızla ağırlaştırabilir.

Yaşam Tarzı

Aort kapağı yetmezliğiyle yaşamak uzun vadeli bir izlem ve dikkat gerektirir. Hastalığın ciddiyetine göre günlük yaşam değişkenlik gösterebilir.

Fiziksel Aktivite

Hafif ve orta dereceli yetmezliği olan ve belirtisi bulunmayan pek çok kişi normale yakın bir fiziksel aktivite düzeyini sürdürebilir. Ağır aort kapağı yetmezliğinde ise yoğun egzersiz ve yarışmacı spor sol ventrikül üzerindeki yükü artırabilir. Özellikle izometrik egzersizler yani ağırlık kaldırma gibi kas germe egzersizleri aort basıncını artırdığından dikkatli değerlendirilmelidir. Hangi tür ve yoğunlukta egzersizin uygun olduğuna kardiyologunuz karar vermelidir.

Kan Basıncı Kontrolü

Yüksek tansiyon aort kapağı yetmezliğini doğrudan kötüleştirir. Kan basıncını hedef değerlerde tutmak hem sol ventrikül üzerindeki yükü azaltır hem de aortanın daha fazla genişlemesini önlemeye yardımcı olabilir. Evde düzenli tansiyon takibi ve sonuçların kayıt altına alınması doktorunuzun tedaviyi yönlendirmesine katkıda bulunur.

İlaç Kullanımı

Başlanan ilaçları düzenli kullanmak ve kendiniz kesmemek çok önemlidir. Cerrahi sonrasında kapak türüne göre ilaç tedavisi değişir. Mekanik kapak takılmışsa warfarin tedavisi çok dikkatli yönetilmeli ve INR değerleri düzenli olarak takip edilmelidir. Başka bir sağlık sorunu için ilaç başlanacaksa kapak hastalığınızı ve kullandığınız ilaçları mutlaka belirtin.

Enfektif Endokardit Korunması

Aort kapağı yetmezliği olan bazı hastalarda diş tedavileri ve belirli cerrahi girişimler öncesinde antibiyotik profilaksisi önerilebilir. Diş hekiminizi ve tedavi yapacak her sağlık profesyonelini kapak hastalığınız hakkında bilgilendirin. Ağız hijyenine özen göstermek de enfeksiyon riskini azaltır.

Marfan Sendromu ve Biküspid Aort Kapağı Olan Hastalar

Bu hastalarda aort kökü ve asendan aort çapı düzenli olarak izlenmelidir. Aort çapı belirli bir eşiği aştığında belirtisiz bile olunsa cerrahi müdahale gerekebilir. Ailede Marfan sendromu ya da aort diseksiyonu öyküsü varsa birinci derece aile bireylerinin de değerlendirilmesi önemlidir.

Düzenli Takip

Aort kapağı yetmezliği düzenli ekokardiyografi ve kardiyoloji kontrolü gerektiren bir hastalıktır. Takip sıklığı hastalığın ciddiyetine göre belirlenir. Hafif yetmezlikte her iki ila beş yılda bir, orta dereceli yetmezlikte her bir ila iki yılda bir, ağır yetmezlikte ise yılda bir ya da daha sık kontrol önerilir. Herhangi bir yeni belirti başladığında randevuyu beklemeyin ve doktorunuzu arayın. Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri gelişirse doktorunuzu arayın ya da acile gidin.

• Nefes darlığı yeniden başlarsa ya da kötüleşirse
• Yatarken nefes almak güçleşirse
• Bacak veya ayak bileklerinde şişlik gelişirse
• Göğüste ağrı ya da baskı hissedilirse
• Bayılma ya da bayılmak üzere olma hissi gelişirse
• Ateş ve halsizlikle birlikte terleme başlarsa

Randevuya Hazırlanma

Aort kapağı yetmezliği tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem doğru tanıya hem de size en uygun tedaviye ulaşmayı kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz

• Belirtilerin ne zaman başladığını ve nasıl ilerlediğini not edin.
• Önceki ekokardiyografi raporlarınız varsa getirin. Sol ventrikül boyutu ve ejeksiyon fraksiyonu değerleri özellikle önemlidir.
• Marfan sendromu, biküspid aort kapağı ya da aort hastalığı ailesinde varsa mutlaka belirtin.
• Romatizmal ateş ya da enfektif endokardit öykünüzü paylaşın.
• Kullandığınız tüm ilaçları, takviyeleri ve bitkisel ürünleri listeleyin.
• Diş tedavisi ya da cerrahi girişim planlarınız varsa belirtin.
• Sorularınızı önceden yazın.

Doktorunuza Sorabileceğiniz Sorular

• Yetmezliğim ne derece ciddi?
• Sol ventrikulüm ne durumda ve büyüme var mı?
• Cerrahi ya da başka bir girişime ihtiyacım var mı, yoksa izlem yeterli mi?
• Aort kökümün durumu nasıl?
• Kapak onarımı mı yoksa değişim mi daha uygun olur?
• Biyolojik mi mekanik mi kapak öneriyorsunuz?
• Egzersiz yapabilir miyim ve hangi aktiviteler güvenli?
• Diş tedavisi öncesinde antibiyotik kullanmam gerekiyor mu?
• Ne sıklıkla kontrol olmam gerekiyor?

Doktorunuzun Size Sorabileceği Sorular

• Belirtiler ne zaman başladı ve nasıl ilerledi?
• Yatarken ya da eforla nefes darlığı yaşıyor musunuz?
• Ailede Marfan sendromu, biküspid aort kapağı ya da aort hastalığı var mı?
• Daha önce romatizmal ateş ya da kapak enfeksiyonu geçirdiniz mi?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• Egzersiz kapasitenizdeki değişiklikleri fark ettiniz mi?
• Yüksek tansiyonunuz var mı ve iyi kontrol ediliyor mu?