LDL Kolesterol

Genel Bakış

LDL kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein anlamına gelir ve halk arasında "kötü kolesterol" olarak bilinir. Kolesterol vücudun işlevini sürdürmesi için gerekli bir maddedir; hücre zarlarının yapısında yer alır, hormon üretiminde kullanılır ve sinir dokusunun korunmasına katkıda bulunur. Ancak kanda fazla miktarda dolaşan LDL, zamanla damar duvarlarına sızarak birikmekte ve ateroskleroza, yani damar sertliğine zemin hazırlamaktadır. Bu birikimlere plak adı verilir; plaklar damarı daraltır, esnek yapısını bozar ve bir noktada yırtılarak kalp krizi ya da inmeye neden olabilir.

LDL kolesterol, rutin lipid paneli testinin en kritik bileşenlerinden biridir. Tek başına yorumlandığında bile önemli bir risk göstergesi olan bu değer, HDL, trigliserid, toplam kolesterol ve diğer kardiyovasküler risk faktörleriyle birlikte değerlendirildiğinde çok daha bütünlüklü bir tablo sunar.

LDL yüksekliği son derece yaygındır ve çoğu zaman hiçbir belirti vermez. Bu nedenle pek çok kişi yıllarca yüksek LDL taşıdığından habersiz kalabilir. Oysa erken saptama ve uygun tedaviyle kalp krizi ve inme riski ciddi ölçüde azaltılabilir.

LDL Kolesterol Seviyeleri

LDL kolesterol genellikle açlık kanında hesaplanan ya da doğrudan ölçülen bir değerdir. Sonuçlar miligram/desilitre (mg/dL) cinsinden ifade edilir. Standart yöntemde LDL, Friedewald formülüyle toplam kolesterol, HDL ve trigliserid değerlerinden hesaplanır; ancak trigliserid 400 mg/dL'nin üzerindeyken bu hesaplama güvenilmez hale gelir ve doğrudan ölçüm gerekir.

Genel nüfus için kabul gören referans değerleri şöyledir:

• Optimal. 100 mg/dL'nin altı ideal olarak kabul edilir. Bu düzeyde LDL kaynaklı kardiyovasküler risk minimumdur.
• İdeal sınırda. 100-129 mg/dL arasındaki değerler optimal'e yakın olup sağlıklı bireyler için genel olarak kabul edilebilir düzeydedir.
• Sınırda yüksek. 130-159 mg/dL arasındaki değerler sınırda yüksek kabul edilir. Diğer risk faktörleri de varsa bu aralıkta tedavi başlanabilir.
• Yüksek. 160-189 mg/dL arasındaki değerler yüksek olarak tanımlanır ve çoğu hastada müdahale önerilir.
• Çok yüksek. 190 mg/dL ve üzerindeki değerler çok yüksek kabul edilir; bu düzeyde ilaç tedavisi neredeyse her zaman gereklidir ve ailesel hiperkolesterolemi açısından değerlendirme yapılması önerilir.

Bu eşikler genel nüfus için geçerlidir; ancak kişiye özgü hedefler önemli ölçüde farklılık gösterebilir. Kalp krizi geçirmiş, diyabeti olan ya da yüksek kardiyovasküler risk taşıyan bireyler için hedef LDL değeri çok daha aşağıda belirlenir. Yüksek riskli hastalarda 70 mg/dL'nin altı, çok yüksek riskli hastalarda ise 55 mg/dL'nin altı hedeflenir. Bu nedenle LDL değerini her zaman kendi risk profiliniz çerçevesinde doktorunuzla birlikte değerlendirmeniz gerekir.

Yüksek LDL'nin Nedenleri

LDL yüksekliği tek bir nedenden kaynaklanmaz; çoğu zaman birden fazla etkenin bir arada rol oynadığı karmaşık bir tablodur.

• Doymuş yağ ve trans yağ tüketimi. En sık görülen beslenme kaynaklı nedendir. Tereyağı, kuyruk yağı, yağlı kırmızı et, tam yağlı süt ürünleri ve işlenmiş et gibi doymuş yağdan zengin besinler karaciğerin LDL üretimini artırır. Trans yağlar ise hem LDL'yi yükseltir hem de HDL'yi düşürür; bu çift yönlü olumsuz etkisiyle en zararlı yağ türü olarak kabul edilir. Kısmen hidrojenlenmiş yağ içeren paketli ürünler, hazır kekler ve margarinler trans yağın başlıca kaynaklarıdır.
• Genetik yatkınlık. Ailesel hiperkolesterolemi, LDL reseptörlerinin yetersiz çalışması nedeniyle kanda LDL birikimini doğumdan itibaren arttıran kalıtsal bir hastalıktır. Bu bireylerde diyetten bağımsız olarak LDL yüksek seyreder ve yalnızca yaşam tarzı değişiklikleriyle yeterli kontrol sağlanamaz. Ailede 55 yaşından önce kalp krizi öyküsü varsa bu tanı akla gelmelidir.
• Hareketsiz yaşam tarzı. Düzenli fiziksel aktivite hem LDL'yi düşürür hem de HDL'yi yükseltir. Egzersiz yapmayan bireylerde bu denge bozulur ve LDL zamanla artma eğilimindedir.
• Obezite. Fazla kilo, özellikle karın bölgesindeki yağlanma, karaciğerin LDL üretimini artırır ve LDL temizleme kapasitesini bozar. Kilo verildikçe LDL değerinin düzeldiği görülür.
• Hipotiroidizm. Tiroid hormonunun azalması karaciğerdeki LDL reseptör aktivitesini düşürür ve kandan LDL temizlenemez. Tedavi edilmemiş hipotiroidizm LDL yüksekliğinin göz ardı edilen önemli bir nedenidir.
• Diyabet ve insülin direnci. Yüksek kan şekeri LDL parçacıklarını glikozile ederek daha tehlikeli bir yapıya dönüştürür. Aynı zamanda küçük ve yoğun LDL parçacıklarının oluşumunu da teşvik eder.
• Kronik böbrek hastalığı. Böbrek fonksiyon bozukluğu lipid metabolizmasını etkileyerek LDL yükselmesine katkıda bulunabilir.
• İlaçlar. Kortikosteroidler, bazı diüretikler, siklosporin ve bazı antiretroviral ilaçlar LDL'yi yükseltebilir. Kullandığınız bir ilacın LDL üzerindeki olası etkisini doktorunuza sormak önemlidir.
• Diyetle aşırı kolesterol alımı. Yumurta sarısı ve organ etleri gibi kolesterol açısından zengin besinler bazı bireylerde LDL'yi etkileyebilir; ancak bu etki doymuş yağ tüketimine kıyasla genellikle daha sınırlıdır. Kişiden kişiye farklılık gösteren bu yanıt "hiperresponder" olarak adlandırılır.

Yüksek LDL'nin Belirtileri

LDL yüksekliği neredeyse hiçbir zaman belirti vermez. Yıllarca süren yüksek LDL damar duvarlarında sessizce hasar bırakır ve kişi ilk kalp krizini ya da inmeyi geçirene kadar farkında olmayabilir. Bu sessiz seyir, düzenli lipid testi yaptırmanın neden bu kadar kritik olduğunu açıklar.

Yalnızca çok yüksek LDL değerlerinde ya da genetik yatkınlığı olan bireylerde bazı fiziksel bulgular görülebilir:

• Tendon ksantomları. Özellikle ailesel hiperkolesterolemisi olan bireylerde Aşil tendonu ve el parmağı eklemlerinde sert, sarımsı kolesterol birikintileri oluşabilir. Bu nodüller ağrısızdır ve yavaş büyür.
• Ksantelazma. Göz kapaklarının iç köşesinde oluşan sarımsı yağ birikintileridir. Ağrısız olmakla birlikte yüksek kolesterolün görünür bir işareti olabilir.
• Korneal arkus. Gözün renkli kısmını çevreleyen beyaz ya da gri bir halka şeklinde görülür. 45 yaşın altındaki bireylerde saptandığında ailesel hiperkolesterolemi açısından önemli bir uyarı işaretidir.

Bu bulguların görülmemesi LDL değerinin normal olduğu anlamına gelmez. Çoğu insanda bu tür fiziksel işaretler hiç oluşmaz; bu nedenle kan testi tek güvenilir tanı yöntemidir.

Düşük LDL'nin Önemi

LDL'nin düşük olması genel olarak olumlu bir bulgudur ve kardiyovasküler açıdan koruyucu etki gösterir. Kalp krizi geçirmiş ya da yüksek riskli bireyler için 55-70 mg/dL gibi çok düşük hedefler belirlenebilir ve bu değerler güvenli kabul edilmektedir.

Bununla birlikte LDL'nin aşırı düşük olması bazı durumlarda farklı bir nedene işaret edebilir:

• Yetersiz beslenme ve malabsorpsiyon. Ciddi kalori kısıtlaması ya da bağırsak emilim bozuklukları LDL'yi olağandışı biçimde düşürebilir.
• Hipertiroidizm. Tiroid bezinin aşırı çalışması kolesterol sentezi ve temizlenmesini etkileyerek LDL'yi düşürür.
• Karaciğer hastalığı. Karaciğer işlev bozukluğu kolesterol üretimini azaltabilir. Bu durumda düşük LDL bir sağlık sorununun yansıması olabilir.
• Abetalipoproteinemi. LDL oluşumunu tamamen engelleyen bu nadir genetik hastalıkta LDL sıfıra yakın seyreder ve ciddi nörolojik sorunlara yol açabilir.

İlaç tedavisi kapsamında statin kullanan bireylerde çok düşük LDL değerleri beklenebilir ve bu genellikle istenen bir sonuçtur. Beklenmedik ya da açıklanamayan LDL düşüklüğü ise bir doktor tarafından değerlendirilmelidir.

LDL ve Diğer Kan Yağlarıyla İlişkisi

LDL değerini tek başına yorumlamak yetersiz kalır. Diğer lipid değerleri ve genel kardiyovasküler risk profiliyle birlikte değerlendirildiğinde çok daha anlamlı bir tablo ortaya çıkar.

• LDL ve HDL kolesterol. LDL ile HDL arasındaki denge, her iki değerin tek başına ifade ettiğinden daha önemli bir anlam taşır. LDL/HDL oranı ve toplam kolesterol/HDL oranı kardiyovasküler riskin pratik göstergeleri olarak kullanılır. LDL yüksek ama HDL de yüksekse risk kısmen dengelenmiş kabul edilir; LDL yüksek ve HDL düşükse bu tablo çok daha tehlikelidir.
• LDL ve trigliserid. Yüksek trigliserid varlığında LDL hesaplaması yanıltıcı olabilir. Ayrıca yüksek trigliserid ortamında küçük ve yoğun LDL parçacıklarının oranı artar; bu parçacıklar damar duvarına standart LDL parçacıklarından çok daha kolay sızar ve daha tehlikeli kabul edilir.
• LDL parçacık sayısı ve boyutu. Günümüzde standart LDL ölçümünün ötesinde LDL parçacık sayısı (LDL-P) ve parçacık boyutunun da risk değerlendirmesinde önem taşıdığı bilinmektedir. İki kişinin LDL değeri aynı olsa bile biri büyük-az sayıda, diğeri küçük-çok sayıda parçacık taşıyorsa ikinci kişide kardiyovasküler risk daha yüksektir. Bu analiz henüz rutin klinik uygulamaya tam olarak girmemiş olmakla birlikte bazı merkezlerde yapılmaktadır.

LDL Nasıl Düşürülür

LDL'yi düşürmek hem yaşam tarzı değişiklikleriyle hem de ilaç tedavisiyle mümkündür. Bu iki yaklaşım birbirini tamamlar ve birlikte uygulandığında çok daha etkili sonuçlar verir.

• Doymuş yağ ve trans yağı azaltmak. En etkili beslenme değişikliğidir. Günlük kalorinin doymuş yağdan gelen kısmını yüzde yedinin altına indirmek LDL'yi yüzde 8-10 oranında düşürebilir. Tereyağı yerine zeytinyağı, yağlı kırmızı et yerine balık ve baklagil tercih etmek bu değişimi somutlaştıran pratik adımlardır.
• Çözünür lif tüketimini artırmak. Yulaf, arpa, elma, armut, fasulye ve mercimek gibi çözünür lif açısından zengin besinler bağırsakta kolesterol emilimini azaltır. Günde 5-10 gram çözünür lif LDL'yi ortalama yüzde 5 düşürebilir.
• Bitki sterolleri ve stanolleri. Bazı margarin, yoğurt ve içeceklere eklenen bu doğal bileşikler bağırsaktan kolesterol emilimini engelleyerek LDL'yi yüzde 5-15 oranında düşürebilir. Özellikle ilaç kullanmak istemeyen ya da ek destek arayan hastalarda faydalıdır.
• Düzenli egzersiz. Aerobik egzersiz doğrudan LDL'yi düşürürken aynı zamanda HDL'yi yükseltir ve genel kardiyovasküler sağlığı iyileştirir. Haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta egzersiz hedeflenmesi önerilir.
• Kilo yönetimi. Fazla kilolardan kurtulmak, özellikle karın bölgesindeki yağı azaltmak LDL'yi düşürür. Her 5 kilogram verilen kilo için LDL'de anlamlı bir iyileşme beklenebilir.
• Statinler. LDL düşürücü ilaçların tartışmasız en etkili ve en yaygın kullanılanıdır. Karaciğerde kolesterol sentezini engelleyerek LDL'yi yüzde 30-55 oranında düşürebilir. Rosuvastatin ve atorvastatin en güçlü etkiye sahip statinlerdir. Kalp krizi, inme, diyabet ve yüksek kardiyovasküler risk gibi durumlarda ilk tercih edilen ilaç grubudur. Kas ağrısı en sık bildirilen yan etkidir; ancak ciddi yan etki görülme oranı düşüktür.
• Ezetimib. Bağırsaktan kolesterol emilimini azaltır. Tek başına orta derecede etkilidir ancak statinle kombinasyonunda LDL'yi ek olarak yüzde 15-25 daha düşürür. Statin yan etkileri nedeniyle tam doz statin kullanılamayan bireylerde önemli bir seçenektir.
• PCSK9 inhibitörleri. İki haftada bir ya da ayda bir yapılan deri altı enjeksiyonla uygulanan bu biyolojik ilaçlar LDL'yi yüzde 50-60 oranında düşürür. Statin ve ezetimibe rağmen hedefe ulaşılamayan ya da statine bağlı ciddi yan etki yaşayan hastalarda tercih edilir. Etkinlikleri çok yüksektir ancak maliyetleri de yüksektir.
• Safra asidi bağlayıcıları. Kolestiramin gibi ilaçlar bağırsakta safra asitlerini tutarak karaciğerin daha fazla kolesterol harcamasını sağlar. Yan etki profili nedeniyle genellikle ek tedavi ya da statin kullanılamayan durumlarda tercih edilir.
• Bempedoik asit. Karaciğerde kolesterol sentezini statinlerden farklı bir noktada bloke eden yeni nesil bir ilaçtır. Statine bağlı kas ağrısı yaşayan hastalarda iyi bir alternatif oluşturur.

Randevuya Hazırlanma

LDL değeriniz yüksek çıktığında ya da lipid panelini kapsamlı biçimde değerlendirmek istediğinizde doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak muayeneyi çok daha verimli kılar.

Yapabilecekleriniz:

• Varsa önceki yıllara ait lipid paneli sonuçlarını yanınıza alın; değişim eğilimi tek bir ölçümden çok daha bilgilendirici olabilir
• Kullandığınız tüm ilaçları, vitamin ve takviyeleri listeleyin
• Ailede erken yaşta kalp hastalığı, inme veya yüksek kolesterol öyküsünü not edin
• Beslenme alışkanlıklarınızı, özellikle hayvansal yağ ve işlenmiş gıda tüketiminizi dürüstçe aktarmaya hazır olun
• Diyabet, tiroid hastalığı veya böbrek hastalığı gibi eşlik eden durumlarınız varsa belirtin
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• LDL değerim ne kadar yüksek ve genel kardiyovasküler riskimi nasıl değerlendiriyorsunuz?
• Benim için LDL hedefi ne olmalı?
• İlaç tedavisine başlanması gerekiyor mu yoksa önce yaşam tarzı değişikliği yeterli mi?
• Hangi beslenme değişiklikleri en fazla fark yaratır?
• Statin kullanmam gerekirse hangi yan etkilere dikkat etmeliyim?
• Ailesel hiperkolesterolemi ihtimalim var mı?
• Ne zaman tekrar test yaptırmalıyım?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Ailede erken yaşta kalp krizi, inme veya yüksek kolesterol öyküsü var mı?
• Beslenmenizde hayvansal yağ, işlenmiş et veya hazır gıda tüketiminiz nasıl?
• Düzenli egzersiz yapıyor musunuz?
• Sigara kullanıyor musunuz?
• Diyabet, tiroid hastalığı veya böbrek hastalığınız var mı?
• Daha önce kolesterol ilacı kullandınız mı, kullandıysanız neden bıraktınız?
• Kas ağrısı veya yorgunluk gibi şikayetleriniz var mı?