Mitral Kapak Darlığı

Genel Bakış

Mitral kapak darlığı, kalbin sol üst odacığı ile sol alt odacığı arasındaki mitral kapağın tam açılamamasıyla ortaya çıkan bir durumdur. Sağlıklı bir mitral kapak, sol üst odacık kasıldığında tamamen açılarak kanın sol alt odacığa serbestçe geçmesini sağlar. Mitral kapak darlığında ise kapak yaprakçıkları kalınlaşmış, sertleşmiş ya da birbirine yapışmış olduğundan yeterince açılamaz. Sol alt odacığa geçen kan azalır ve sol üst odacıkta basınç birikmeye başlar.

Bu basınç zamanla akciğer damarlarına yansır, sol üst odacık büyür ve akciğerlerde sıvı birikmesine zemin hazırlar. Hastalık genellikle yavaş ilerlediğinden belirtiler çoğunlukla yıllar içinde sinsi biçimde ortaya çıkar.

Mitral kapak darlığının dünya genelindeki en sık nedeni tedavi edilmemiş boğaz enfeksiyonunun ardından gelişen romatizmal ateştir. Romatizmal kalp hastalığı gelişmiş ülkelerde giderek azalmaktadır ancak birçok ülkede hâlâ önemli bir sorun olmayı sürdürmektedir. Erken tanı ve uygun tedaviyle hastalığın seyri belirgin biçimde iyileştirilebilir.

Belirtileri

Mitral kapak darlığı uzun süre belirti vermeyebilir. Kapak açıklığı belirli bir düzeyin altına indiğinde ya da kalp hızını artıran durumlar ortaya çıktığında belirtiler belirginleşebilir. Gebelik, enfeksiyon, efor ya da atriyal fibrilasyon gibi kalp hızını artıran durumlar, daha önce belirti vermeyen bir kapak darlığını aniden semptomatik hale getirebilir.

• Nefes darlığı. En sık görülen belirtilerden biridir. Sol üst odacıkta biriken basınç akciğerlere yansıdığında nefes almak güçleşebilir. Başlangıçta yalnızca efor sırasında ortaya çıkabilir. Hastalık ilerledikçe istirahatte ya da yatarken de belirginleşebilir.
• Yorgunluk ve halsizlik. Sol alt odacığa yeterli kan geçemediğinde vücuda ulaşan kan azalır ve süregelen bir bitkinlik hissi gelişebilir.
• Çarpıntı ve düzensiz kalp atışı. Sol üst odacığın genişlemesiyle birlikte atriyal fibrilasyon adı verilen düzensiz kalp atışı gelişebilir. Mitral kapak darlığında atriyal fibrilasyon hem belirtileri aniden ağırlaştırabilir hem de felç riskini önemli ölçüde artırabilir.
• Öksürük. Akciğerlerdeki basınç artışı özellikle yatarken belirginleşen kuru ya da bazen kanlı bir öksürüğe yol açabilir.
• Bacak ve ayak bileklerinde şişlik. Hastalık ilerledikçe sağ kalp de etkilenebilir ve vücutta sıvı birikimi başlayabilir.
• Göğüste rahatsızlık hissi. Bazı kişilerde göğüste baskı ya da sıkışma hissi görülebilir.
• Ses kısıklığı. Büyüyen sol üst odacığın sese yönelik sinire baskı yapmasıyla nadiren ses kısıklığı gelişebilir.

Ne Zaman Doktora veya Acile Başvurulmalı

Aşağıdaki belirtiler fark edildiğinde bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

• Eforla ya da dinlenirken ortaya çıkan nefes darlığı
• Çarpıntı veya düzensiz kalp atışı hissi
• Açıklanamayan yorgunluk ve egzersiz kapasitesinde düşme
• Bacak veya ayak bileklerinde şişlik
• Yatarken artan öksürük

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden 112 aranmalıdır.

• Ani ve şiddetli nefes darlığı
• Kanlı öksürük
• Bayılma veya bayılmak üzere olma hissi
• Ani ve şiddetli göğüs ağrısı
• Çok hızlı ya da çok düzensiz kalp atışı

Nedenleri

Mitral kapak darlığının en sık nedeni romatizmal ateştir. Ancak başka nedenler de bu tabloyu ortaya çıkarabilir.

• Romatizmal ateş. Grup A streptokok bakterisinin yol açtığı boğaz enfeksiyonu tedavi edilmediğinde bağışıklık sistemi yanlışlıkla kalp kapak dokusuna saldırabilir. Bu süreç mitral kapak yaprakçıklarında kalınlaşmaya, skarlaşmaya ve yaprakçıkların birbirine yapışmasına neden olur. Romatizmal ateşin kalbe etkisi genellikle ilk ataktan on ila yirmi yıl sonra ortaya çıkar. Tekrarlayan romatizmal ateş atakları hasarı daha da ağırlaştırabilir.
• Yaşa bağlı kalsifikasyon. İleri yaşta mitral kapak halkasında ve yaprakçıklarında kireçlenme gelişebilir. Bu durum kapağın hareketini kısıtlayarak hafif ya da orta dereceli darlığa yol açabilir. Romatizmal darlıktan farklı bir mekanizmadır ve genellikle daha yavaş seyreder.
• Doğumsal mitral darlık. Çok nadir görülür. Bazı bebeklerde mitral kapak doğuştan dar yapılanmış olabilir.
• Radyasyon hasarı. Göğüs bölgesine uygulanan radyoterapi yıllar içinde mitral kapağı etkileyerek darlığa zemin hazırlayabilir.

Risk Faktörleri

• Geçirilmiş romatizmal ateş. En önemli risk faktörüdür. Özellikle tedavi edilmemiş ya da tekrarlayan romatizmal ateş mitral kapak hasarı riskini belirgin biçimde artırır.
• Tekrarlayan boğaz enfeksiyonları. Streptokok boğaz enfeksiyonlarının sık tekrarlaması romatizmal ateş ve dolayısıyla kapak hasarı riskini artırabilir.
• İleri yaş. Kalsifikasyona bağlı darlık yaşla birlikte daha sık görülür.
• Göğüs bölgesine radyoterapi öyküsü. Özellikle lenfoma ya da meme kanseri nedeniyle göğüs bölgesine radyasyon alan kişilerde uzun vadede kapak hasarı gelişebilir.

Tanısı

Mitral kapak darlığı tanısı klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemlerinin bir arada kullanılmasıyla konur. Darlığın ciddiyetini ve sol üst odacık ile akciğer damarları üzerindeki etkisini doğru belirlemek hem izlem planını hem de girişim zamanlamasını şekillendirir.

• Tıbbi öykü ve fizik muayene. Belirtilerin ne zaman başladığı ve nasıl ilerlediği sorgulanır. Geçirilmiş romatizmal ateş ya da sık tekrarlayan boğaz enfeksiyonu öyküsü özellikle önemlidir. Fizik muayenede steteskopla kalp dinlendiğinde diyastolde yani kalbin gevşeme evresinde duyulan bir üfürüm mitral kapak darlığının temel bulgusudur. Kapak açılırken duyulan karakteristik bir klik sesi de bu bulguya eşlik edebilir.
• Kalp ultrasonografisi (ekokardiyografi). Tanının temel taşıdır. Kapak yaprakçıklarının kalınlığını, hareketini ve birleşme durumunu gösterir. Mitral kapak açıklık alanını ölçer; bu alan sağlıklı bir kapakta dört ila altı santimetre kare iken ağır darlıkta bir buçuk santimetre karenin altına inebilir. Sol üst odacığın büyüklüğünü ve akciğer damarlarındaki basıncı değerlendirir. Doppler görüntüleme ile kapak içindeki kan akım hızı ölçülerek darlığın derecesi sayısal olarak belirlenir.
• Transözofageal ekokardiyografi. Yutaktan yapılan bu ultrason yöntemi mitral kapağın yapısını standart ultrasondan çok daha ayrıntılı biçimde gösterir. Balon valvüloplasti öncesinde sol üst odacıkta pıhtı olup olmadığını araştırmak için zorunludur. Sol üst odacıkta pıhtı saptanırsa balon valvüloplasti yapılamaz.
• EKG. Sol üst odacık büyümesine bağlı elektriksel değişiklikleri ve atriyal fibrilasyonu saptamada kullanılır.
• Akciğer grafisi. Sol üst odacığın büyüklüğünü ve akciğerlerdeki sıvı birikimini gösterebilir. Kapak kireçlenmesi de bu görüntüde zaman zaman fark edilebilir.
• Kalp MRI. Sol kalp odacıklarının boyutunu ve işlevini hassas biçimde değerlendirir. Standart görüntüleme yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda ya da eşlik eden kapak sorunlarının ayrıntılı değerlendirilmesinde kullanılabilir.
• Efor testi. Belirtisiz görünen hastalarda gerçek egzersiz kapasitesini ölçmek ve eforla artan akciğer damarı basıncını değerlendirmek için kullanılabilir. Bu bilgi girişim zamanlamasını etkileyebilir.
• Koroner anjiyografi ya da koroner BT anjiyografi. Kapak cerrahisi planlanan hastalarda, özellikle elli yaş üzerinde ve kardiyovasküler risk faktörleri olan kişilerde, koroner damarların değerlendirilmesi gerekir.

Tedavisi

Mitral kapak darlığının tedavisi darlığın derecesine, belirtilerin varlığına ve akciğer damarları üzerindeki etkisine göre belirlenir. Hafif darlıkta izlem yeterli olabilirken orta ve ağır darlıkta girişim gerekebilir.

İzlem

Hafif ve belirtisiz mitral kapak darlığında düzenli ekokardiyografi ile kapak durumu ve sol üst odacık büyüklüğü izlenir. Bu süreçte herhangi bir belirti başlarsa ya da atriyal fibrilasyon gelişirse doktora hemen başvurulmalıdır.

İlaç Tedavisi

İlaçlar mitral kapak darlığını doğrudan tedavi etmez ancak belirtileri hafifletir ve komplikasyonları önlemeye yardımcı olur.

• Diüretikler. Akciğerlerdeki ve vücuttaki fazla sıvıyı uzaklaştırarak nefes darlığını ve şişliği hafifletir. Semptomatik rahatlamada en hızlı etkili ilaçlardır.
• Kalp hızını kontrol eden ilaçlar. Mitral kapak darlığında kalp hızının yükselmesi belirtileri belirgin biçimde ağırlaştırabilir. Beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri kalp hızını düşürerek sol alt odacığın daha uzun süre kanla dolmasına olanak tanır ve belirtileri hafifletebilir.
• Kan sulandırıcılar. Atriyal fibrilasyon geliştiğinde ya da sol üst odacıkta pıhtı saptandığında felç riskini azaltmak için kan sulandırıcı ilaçlar zorunludur. Romatizmal mitral kapak darlığında atriyal fibrilasyon olmasa bile bazı hastalarda felç riski yüksek olabileceğinden kan sulandırıcı kullanımı önerilebilir.
• Romatizmal ateşin tekrarlamasını önlemek için antibiyotikler. Romatizmal kalp hastalığı olan kişilerde streptokok boğaz enfeksiyonunun tekrarlamasını ve dolayısıyla ek kapak hasarını önlemek amacıyla uzun süreli koruyucu penisilin tedavisi uygulanabilir. Özellikle genç hastalarda ve henüz kapak girişimi yapılmamış olanlarda bu korunma tedavisi çok önemlidir.

Balonlu Mitral Valvüloplasti

Uygun hastalarda açık kalp ameliyatı gerektirmeyen bu kateter yöntemi hem çok etkili hem de ilk tercih edilen girişimsel tedavidir.

Kasıktan ilerletilen ince bir kateter kalbe yönlendirilir. Kateteri kalbin üst odacıkları arasındaki ince bölmeyi geçirerek mitral kapağa ulaşır. Kapak yaprakçıklarının birleştiği noktada küçük bir balon şişirilerek yaprakçıklar birbirinden ayrılır ve kapak açıklığı genişletilir. Balon söndürüldükten ve kateter çıkarıldıktan sonra işlem tamamlanır. Açık kalp ameliyatına kıyasla iyileşme süreci çok daha kısadır ve hastanede kalış süresi genellikle bir ila iki gündür.

Balonlu valvüloplasti her hastada uygulanamaz. Kapak yaprakçıklarının yoğun kireçlenmiş ya da çok hasar görmüş olması, kapaktan belirgin kan kaçağı bulunması ya da sol üst odacıkta pıhtı saptanması bu yöntemin uygulanabilirliğini ortadan kaldırabilir. İşlem öncesinde transözofageal ekokardiyografi ile sol üst odacıkta pıhtı olmadığı mutlaka doğrulanmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Balonlu valvüloplastinin uygun olmadığı ya da daha önce yapılmış olduğu hastalarda cerrahi seçenekler değerlendirilir.

• Mitral komisürotomi. Birbirine yapışmış kapak yaprakçıklarını ayırmak amacıyla yapılan açık kalp ameliyatıdır. Kapak yaprakçıkları yeterince sağlam durumdaysa bu yöntemle kapak korunabilir ve kan sulandırıcı gerekmeyebilir.
• Mitral kapak değişimi. Kapak yaprakçıkları aşırı hasar görmüşse ya da eşlik eden ciddi bir yetmezlik varsa kapak değişimi gerekebilir. Biyolojik ya da mekanik kapak seçimi hastanın yaşına, genel durumuna ve tercihine göre kardiyologunuz ve cerrahınızla birlikte belirlenir.

Komplikasyonları

Tedavi edilmemiş ya da yeterince izlenmeyen mitral kapak darlığı zamanla ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• Atriyal fibrilasyon. En sık görülen komplikasyondur. Büyüyen sol üst odacık düzensiz kalp atışına zemin hazırlar. Atriyal fibrilasyon belirtileri aniden ağırlaştırabilir ve felç riskini önemli ölçüde artırır.
• Felç ve kan pıhtısı. Sol üst odacıkta kan daha yavaş akar ve pıhtı oluşma riski artar. Oluşan pıhtı beyne giderse felce yol açabilir. Bu risk atriyal fibrilasyon varlığında çok daha yüksektir.
• Pulmoner hipertansiyon. Sol üst odacıkta biriken yüksek basınç akciğer damarlarına yansıyabilir. Zamanla akciğer damarlarında kalıcı bir basınç artışı yani pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Bu durum hem belirtileri ağırlaştırır hem de girişim riskini artırır.
• Sağ kalp yetmezliği. Akciğer damarlarındaki basınç artışı zamanla sağ ventrikülü de etkiler. Sağ ventrikülün aşırı yüklenmesiyle bacaklarda şişlik, karın büyümesi ve ciddi yorgunluk gelişebilir.
• Kalp yetmezliği. Hastalık ilerledikçe kalp yeterli kan pompalayamaz hale gelebilir.

Yaşam Tarzı

Mitral kapak darlığıyla yaşamak uzun vadeli bir izlem ve dikkat gerektirir. Doğru önlemler hem belirtileri hafifletebilir hem de komplikasyon riskini azaltabilir.

Fiziksel Aktivite

Hafif darlıkta pek çok kişi normale yakın bir fiziksel aktivite düzeyini sürdürebilir. Orta ve ağır darlıkta ise egzersiz kalp hızını artırdığından belirtileri belirgin biçimde ağırlaştırabilir. Hangi tür ve yoğunlukta aktivitenin sizin için uygun olduğuna kardiyologunuz karar vermelidir. Kalp hızını hızla artıran ani efor gerektiren aktivitelerden genel olarak kaçınılması önerilir.

Tuz ve Sıvı Alımı

Nefes darlığı ve şişlik gibi belirtileri olan hastalarda günlük tuz tüketimini azaltmak sıvı birikimini önlemeye yardımcı olabilir. Doktorunuzla uygun günlük tuz miktarını belirleyin.

Ateş ve Boğaz Enfeksiyonlarına Dikkat

Romatizmal kalp hastalığına bağlı mitral kapak darlığı olan kişilerde streptokok boğaz enfeksiyonlarının tekrarlaması ek kapak hasarına yol açabilir. Ateş ya da boğaz ağrısı başladığında vakit kaybetmeden doktora başvurun. Romatizmal ateş korunması için doktorunuzun önerdiği antibiyotik profilaksi tedavisini düzenli kullanın.

İlaç Kullanımı

Başlanan ilaçları düzenli kullanmak çok önemlidir. Özellikle kan sulandırıcı kullananların ilaçlarını aksatmaması ve düzenli INR takibine gitmesi gerekir. Herhangi bir ilacı kendiniz kesmemeyin. Başka bir sağlık sorunu için ilaç başlanacaksa kapak hastalığınızı ve kullandığınız ilaçları mutlaka belirtin.

Gebelik Planlaması

Mitral kapak darlığı gebeliği etkileyen en önemli kapak hastalıklarından biridir. Gebelik sırasında kan hacmi artar ve kalp daha hızlı çalışır. Bu değişiklikler özellikle orta ve ağır mitral kapak darlığında belirtileri belirgin biçimde ağırlaştırabilir. Gebelik planlanmadan önce mutlaka kardiyologunuzla kapsamlı bir değerlendirme yapın. Gebelik süresince kullanılan bazı ilaçların değiştirilmesi gerekebilir ve yakın kardiyoloji takibi planlanmalıdır.

Düzenli Takip

Mitral kapak darlığı düzenli izlem gerektiren bir hastalıktır. Ekokardiyografi ile kapak alanı, sol üst odacık büyüklüğü ve akciğer damarlarındaki basınç periyodik olarak değerlendirilir. Atriyal fibrilasyon açısından izlem sürdürülmelidir. Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri gelişirse doktorunuzu arayın ya da acile gidin.

• Nefes darlığı yeniden başlarsa ya da kötüleşirse
• Çarpıntı ya da düzensiz kalp atışı hissedilirse
• Bacak veya ayak bileklerinde şişlik gelişirse
• Bayılma ya da bayılmak üzere olma hissi gelişirse
• Kanlı öksürük başlarsa

Randevuya Hazırlanma

Mitral kapak darlığı tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem doğru tanıya hem de size en uygun tedaviye ulaşmayı kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz

• Belirtilerin ne zaman başladığını ve nasıl ilerlediğini not edin.
• Geçirilmiş romatizmal ateş ya da sık tekrarlayan boğaz enfeksiyonu öykünüzü paylaşın.
• Önceki ekokardiyografi raporlarınızı getirin.
• Kullandığınız tüm ilaçları ve takviyeleri listeleyin.
• Gebelik planlarınız varsa belirtin.
• Sorularınızı önceden yazın.

Doktorunuza Sorabileceğiniz Sorular

• Kapak darlığım ne kadar ciddi?
• Balonlu valvüloplasti benim için uygun mu?
• Cerrahi gerekiyor mu ve ne zaman?
• Romatizmal ateşin tekrarlamasını önlemek için antibiyotik kullanmam gerekiyor mu?
• Egzersiz yapabilir miyim ve hangi aktiviteler güvenli?
• Gebelik planlıyorum, bu durum nasıl bir risk oluşturur?
• Ne sıklıkla kontrol olmam gerekiyor?

Doktorunuzun Size Sorabileceği Sorular

• Belirtiler ne zaman başladı ve nasıl ilerledi?
• Daha önce romatizmal ateş ya da sık boğaz enfeksiyonu geçirdiniz mi?
• Nefes darlığı egzersizle mi yoksa istirahatte de mi oluyor?
• Çarpıntı ya da düzensiz kalp atışı hissediyor musunuz?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• Göğüs bölgesine radyasyon aldınız mı?
• Gebelik planlıyor musunuz?