Mitral Kapak Yetmezliği

Genel Bakış

Mitral kapak yetmezliği, kalbin sol üst odacığı ile sol alt odacığı arasındaki mitral kapağın her kalp atımının ardından tam kapanamamasıyla ortaya çıkan bir durumdur. Sağlıklı bir mitral kapakta sol alt odacık yani sol ventrikül kasıldığında kapak sıkıca kapanır ve kanın yalnızca ileri yönde akması sağlanır. Mitral yetmezlikte ise kapak yeterince kapanmaz ve pompalanan kanın bir kısmı sol üst odacığa yani sol atriyuma geri kaçar.

Sol ventrikül hem vücuda pompalamak gereken kanı hem de geri kaçan kanı tekrar pompalamak zorunda kaldığından zamanla aşırı yüklenir. Başlangıçta kalp bu ek yükü telafi edebilir ve kişi yıllarca belirti yaşamayabilir. Ancak yük devam ettikçe sol ventrikül büyür ve zamanla kalın duvarları incelip güçsüzleşebilir. Bu süreç kalp yetmezliğine ve sol ventrikülde kalıcı hasara yol açabilir.

Mitral kapak yetmezliği yavaş ilerleyen kronik bir tablo olabileceği gibi kalp krizi ya da enfektif endokardit gibi nedenlerle aniden gelişen akut bir tablo da oluşturabilir. Akut mitral kapak yetmezliği tıbbi bir acildir ve derhal müdahale gerektirir.

Belirtileri

Kronik mitral kapak yetmezliği uzun süre hiçbü belirti vermeyebilir. Belirtiler genellikle sol ventrikülün telafi kapasitesini aşmaya başladığında ortaya çıkar. Belirtilerin türü ve şiddeti yetmezliğin derecesine ve ne kadar hızlı ilerlediğine göre farklılık gösterebilir.

• Nefes darlığı. En sık görülen belirtilerden biridir. Başlangıçta yalnızca merdiven çıkmak ya da hızlı yürümek gibi efor gerektiren durumlarda ortaya çıkabilir. Zamanla istirahatte ya da yatarken de belirginleşebilir. Yatarken nefes darlığının artması ve kişiyi uykudan uyandırması önemli bir uyarı işaretidir.
• Yorgunluk ve halsizlik. Kalbin pompalama verimliliği azaldıkça vücuda yeterli kan ulaşamaz ve süregelen bir bitkinlik hissi gelişebilir. Günlük aktiviteler giderek daha yorucu hissettirmeye başlayabilir.
• Çarpıntı ve düzensiz kalp atışı. Sol atriyumun genişlemesiyle birlikte atriyal fibrilasyon adı verilen düzensiz kalp atışı gelişebilir. Kalbin hızlı, düzensiz ya da güçlü biçimde çarptığı hissedilebilir. Atriyal fibrilasyon hem belirtileri ağırlaştırabilir hem de felç riskini artırabilir.
• Bacak ve ayak bileklerinde şişlik. Kalp yetmezliği ilerledikçe vücutta sıvı birikmesi başlayabilir.
• Egzersiz kapasitesinde düşme. Daha önce kolaylıkla yapılan fiziksel aktiviteler giderek daha kısa sürede yorgunluk ya da nefes darlığına yol açabilir.
• Öksürük. Özellikle yatarken artan bir öksürük akciğerlerdeki basınç artışıyla ilişkili olabilir.

Akut mitral kapak yetmezliğinde belirtiler çok daha hızlı ve dramatik biçimde gelişir. Sol ventrikül ani yüke hazırlıksız yakalandığından akut kalp yetmezliği tablosu saatler içinde ortaya çıkabilir. Bu durum tıbbi bir acildir.

Ne Zaman Doktora veya Acile Başvurulmalı

Aşağıdaki belirtiler fark edildiğinde bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

• Eforla ya da dinlenirken ortaya çıkan nefes darlığı
• Yatarken artıp kişiyi uyandıran nefes darlığı
• Çarpıntı veya düzensiz kalp atışı hissi
• Açıklanamayan yorgunluk ve egzersiz kapasitesinde düşme
• Bacak veya ayak bileklerinde şişlik

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden 112 aranmalıdır.

• Ani ve şiddetli nefes darlığı
• Ani ve şiddetli göğüs ağrısı
• Bayılma veya bayılmak üzere olma hissi
• Çok hızlı ya da çok düzensiz kalp atışı

Nedenleri

Mitral kapak yetmezliğinin birden fazla nedeni olabilir. Nedenin doğru belirlenmesi hem tedavi seçimini hem de cerrahi planlamayı doğrudan etkiler.

• Mitral kapak prolapsusu. Gelişmiş ülkelerde mitral yetmezliğin en sık nedenidir. Kapak yaprakçıklarının anormal biçimde geri sarkması zamanla kapağın yeterince kapanamamasına ve giderek artan miktarda kan kaçağına zemin hazırlayabilir.
• Romatizmal kalp hastalığı. Tedavi edilmemiş boğaz enfeksiyonunun ardından gelişen romatizmal ateş mitral kapak yaprakçıklarında kalıcı hasar ve skarlaşma bırakabilir. Romatizmal hastalık hem darlığa hem de yetmezliğe neden olabilir.
• Kalbin büyümesi ve kalp yetmezliği. Herhangi bir nedene bağlı kalp büyümesi mitral kapak halkasını da genişletir. Yaprakçıklar artık kapak halkasını tam kapatamaz hale gelir ve kan kaçağı başlar. Bu tür yetmezliğe işlevsel mitral yetmezlik denir çünkü kapağın kendisinde değil, kalbin boyutundaki değişiklikten kaynaklanır.
• Kalp krizi. Kalp krizine bağlı kas hasarı mitral kapağı tutan ve kapağın kapanmasına yardımcı olan papiller kasları etkileyebilir. Bu kasların hasar görmesi ya da kopması ani ve ağır mitral yetmezliğe yol açabilir. Bu durum acil cerrahi gerektiren tıbbi bir acildir.
• Enfektif endokardit. Mitral kapak yaprakçıklarına yerleşen bakteri enfeksiyonu yaprakçıkları tahrip edebilir ve hızla ilerleyen yetmezliğe yol açabilir.
• Yaşa bağlı dejenerasyon. Kapak yaprakçıklarının zamanla bozulması özellikle ileri yaşta yetmezliğe zemin hazırlayabilir.
• Radyasyon hasarı. Göğüs bölgesine uygulanan radyoterapi yıllar içinde mitral kapağı etkileyebilir.
• Doğumsal kapak sorunları. Bazı kişiler mitral kapak yapısındaki anomalilerle doğabilir.

Risk Faktörleri

• Mitral kapak prolapsusu öyküsü. Prolapsus olan kişilerde zamanla yetmezlik gelişme riski vardır ve düzenli izlem gerektirir.
• Romatizmal ateş öyküsü. Özellikle tedavi edilmemiş ya da tekrarlayan romatizmal ateş kapak hasarına zemin hazırlar.
• Bilinen kalp yetmezliği ya da dilate kardiyomiyopati. Kalbin büyümesiyle birlikte işlevsel mitral yetmezlik gelişme riski artar.
• Geçirilmiş kalp krizi. Özellikle sol ventrikülün alt ve arka duvarını etkileyen kalp krizleri papiller kas hasarı yoluyla yetmezliğe zemin hazırlayabilir.
• İleri yaş. Dejeneratif değişiklikler yaşla birlikte artar.

Tanısı

Mitral kapak yetmezliği tanısı klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte kullanılmasıyla konur. Yetmezliğin derecesini ve sol ventrikülün durumunu doğru saptamak hem izlem planını hem de cerrahi zamanlamasını belirler.

• Tıbbi öykü ve fizik muayene. Belirtilerin başlangıcı ve seyri sorgulanır. Mitral kapak prolapsusu, romatizmal ateş, geçirilmiş kalp krizi ve enfektif endokardit öyküsü özellikle önemlidir. Fizik muayenede steteskopla kalp dinlendiğinde sistolde yani kalp kasıldığı anda duyulan üfürüm mitral yetmezliğin temel bulgusudur. Üfürümün siddeti ve karakteri yetmezliğin derecesi hakkında ilk ipucunu verir.
• Kalp ultrasonografisi (ekokardiyografi). Tanının ve izlemin temel taşıdır. Kan kaçağının derecesini ölçer. Kaçağın hangi yaprakçıktan kaynaklandığını ve nedenini gösterir. Sol ventrikülün büyüklüğünü, duvar kalınlığını ve ejeksiyon fraksiyonunu değerlendirir. Sol atriyumun büyüyüp büyümediğini ortaya koyar. Sol ventrikül boyutu ve ejeksiyon fraksiyonunun seri olarak takip edilmesi cerrahi zamanlamasını doğrudan belirler. Üç boyutlu ekokardiyografi kapağın ayrıntılı anatomisini göstermede ve onarılabilirliğini değerlendirmede çok değerlidir.
• Transözofageal ekokardiyografi. Yutaktan yapılan bu ultrason yöntemi mitral kapağın yapısını standart ultrasondan çok daha ayrıntılı biçimde gösterir. Özellikle cerrahi planlama aşamasında, hangi yaprakçığın ya da hangi bölgenin etkilendiğini belirlemede ve kapağın onarılabilir olup olmadığını değerlendirmede kritik öneme sahiptir. Enfektif endokardit şüphesinde de tercih edilir.
• Kalp MRI. Sol ventrikülün boyutunu ve hacmini çok hassas biçimde ölçer. Kaçak miktarını sayısal olarak belirleme konusunda ekokardiyografiye ek bilgi sağlar. Özellikle ekokardiyografide görüntü kalitesinin yetersiz kaldığı durumlarda sol ventrikül işlevini değerlendirmede ve cerrahi zamanlamasını desteklemede kullanılır.
• EKG. Sol atriyum büyümesine bağlı elektriksel değişiklikleri ve atriyal fibrilasyonu saptamada kullanılır.
• Holter monitör. Atriyal fibrilasyon ya da diğer ritim bozukluklarının aralıklı olduğu durumlarda 24 saat ya da daha uzun süre taşınan bu cihaz ritim değişikliklerini kaydeder.
• Efor testi. Belirtisiz görünen hastalarda gerçek egzersiz kapasitesini ölçmek ve gizli belirtileri ortaya çıkarmak için kullanılabilir. Kan basıncı ve egzersiz toleransı cerrahi zamanlamasına katkıda bulunabilir.
• Koroner anjiyografi ya da koroner BT anjiyografi. Kapak cerrahisi ya da girişimi öncesinde koroner damarların değerlendirilmesi gerekir. Eşlik eden koroner damar hastalığı varsa aynı seansta kapak onarımıyla birlikte bypass da planlanabilir.

Tedavisi

Mitral kapak yetmezliğinin tedavisi yetmezliğin derecesine, sol ventrikülün durumuna, belirtilerin varlığına ve yetmezliğin nedenine göre belirlenir. Tedavinin temel amacı belirtileri hafifletmek, sol ventrikülde kalıcı hasar oluşmadan önce müdahale etmek ve komplikasyonları önlemektir.

İzlem

Hafif ve orta dereceli mitral yetmezliğinde sol ventrikülün durumu düzenli ekokardiyografiyle izlenir. Sol ventrikülün büyümesi ya da ejeksiyon fraksiyonunun düşmesi cerrahi zamanının geldiğine işaret eden en önemli bulgulardır. Bu süreçte herhangi bir belirti başlarsa doktora hemen başvurulmalıdır.

İlaç Tedavisi

İlaçlar mitral yetmezliği doğrudan tedavi etmez ancak belirtileri hafifletir ve komplikasyonları önlemeye yardımcı olur.

• Kalp yetmezliği ilaçları. Sol ventrikül işlevi bozulmaya başladığında ACE inhibitörleri ya da ARB'ler, beta blokerler ve SGLT2 inhibitörleri gibi ilaçlar tedaviye eklenir. Bu ilaçlar kalbi korur ve yeniden şekillenmesini yavaşlatır.
• Diüretikler. Sıvı birikimini azaltarak nefes darlığını ve şişliği hafifletir.
• Atriyal fibrilasyon tedavisi. Atriyal fibrilasyon geliştiğinde kalp hızını kontrol eden ilaçlar ve felç riskini azaltmak için kan sulandırıcılar kullanılır.
• Kan basıncı ilaçları. Özellikle işlevsel mitral yetmezliğinde kan damarlarını genişleten ilaçlar sol ventrikülün iş yükünü azaltabilir ve kaçak miktarını hafifçe düşürebilir.

Kapak Onarımı

Mümkün olduğunda mitral kapağın değiştirilmesi yerine onarılması tercih edilir. Mitral kapak onarımı özellikle prolapsusa bağlı yetmezlikte çok başarılı sonuçlar vermektedir ve altın standart tedavi olarak kabul edilmektedir.

• Onarım teknikleri. Cerrah yaprakçıkların anormal bölümünü düzeltir, kayan ya da kopmuş kirişleri onarır ve kapak halkasını sağlamlaştırmak için halka ekler. Deneyimli merkezlerde bu işlemler çok yüksek başarı oranlarıyla uygulanmaktadır.
• Onarımın avantajları. Kapak değişimine kıyasla çok önemli avantajlar sunar. Hastanın kendi kapağı korunduğundan ömür boyu kan sulandırıcı kullanımı gerekmez. Sol ventrikül işlevi uzun vadede daha iyi korunur. Tekrar ameliyat riski mekanik kapağa kıyasla benzer ya da daha düşüktür.
• Minimal invaziv yaklaşım. Deneyimli merkezlerde mitral kapak onarımı küçük kesi yoluyla ya da robotik cerrahi yöntemlerle uygulanabilir. Bu yaklaşım iyileşme süresini kısaltabilir.

Kapak Değişimi

Kapak onarımının mümkün olmadığı durumlarda, örneğin kapak dokusunun aşırı hasar gördüğü ya da romatizmal hastalığın ileri düzeyde tutulduğu vakalarda kapak değişimi gerekebilir.

• Biyolojik kapak. Hayvan ya da insan bağış dokusundan yapılan bu kapaklar uzun süreli kan sulandırıcı gerektirmez. Ancak zamanla bozulabilir ve on ila yirmi yıl içinde yeniden değişim gerekebilir. Genellikle ileri yaştaki hastalarda ya da kan sulandırıcı kullanamayacak kişilerde tercih edilir.
• Mekanik kapak. Çok dayanıklıdır ve nadiren yeniden değişim gerektirir. Ancak pıhtı oluşum riski nedeniyle ömür boyu warfarin kullanımı zorunludur. Genellikle uzun vadeli antikoagülasyon yönetimine uyum sağlayabilecek genç hastalarda tercih edilir.

Kateter Yöntemli Girişimler

• MitraClip. Cerrahi riski yüksek olan uygun hastalarda kateter aracılığıyla uygulanan bir yöntemdir. Kasıktan ilerletilen ince bir kateterle mitral kapak yaprakçıklarına küçük bir klips takılır ve yaprakçıklar birbirine tutturularak kaçak azaltılır. Açık kalp ameliyatı gerektirmez. Tüm hastalara uygun değildir; kapağın anatomisi bu yöntemin uygulanabilirliğini belirler.
• Transkatetr mitral kapak değişimi. Hâlâ geliştirme aşamasında olan bu yöntem ilerleyen yıllarda daha geniş bir hasta grubuna uygulanabilir hale gelebilir. Bu konuyu kardiyologunuzla değerlendirin.

İşlevsel Mitral Yetmezliğinde Özel Yaklaşım

Kalp büyümesine bağlı olarak gelişen işlevsel mitral yetmezliğinde asıl hedef kalp yetmezliğini ve altta yatan nedeni tedavi etmektir. Kalp yetmezliği ilaçları ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi yani kalbin her iki alt odacığını eş zamanlı uyaran özel bir cihaz bu tür yetmezliği iyileştirmede etkili olabilir. Kapak müdahalesi bu grupta daha seçilmiş vakalarda değerlendirilir.

Komplikasyonları

Tedavi edilmemiş ya da yeterince izlenmeyen mitral kapak yetmezliği zamanla ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• Sol ventrikül yetmezliği ve kalıcı hasar. Uzun süreli aşırı yük sol ventrikülü büyütür ve zamanla güçsüzleştirir. Belirli bir eşiğin ötesine geçen bu hasar kapak onarılsa ya da değiştirilse bile kısmen kalıcı olabilir. Bu nedenle cerrahi zamanlaması çok önemlidir.
• Kalp yetmezliği. Sol ventrikülün kalıcı olarak zayıflamasıyla kronik kalp yetmezliği gelişebilir.
• Atriyal fibrilasyon. Sol atriyumun genişlemesiyle birlikte atriyal fibrilasyon gelişebilir. Atriyal fibrilasyon hem belirtileri ağırlaştırır hem de felç riskini artırır.
• Felç. Atriyal fibrilasyona bağlı pıhtı oluşumu felç riskini artırabilir. Kan sulandırıcı tedavi bu riski azaltır.
• Pulmoner hipertansiyon. Sol atriyumda biriken yüksek basınç zamanla akciğer atardamarlarına da yansıyabilir ve pulmoner hipertansiyona yol açabilir. Bu durum hem belirtileri ağırlaştırır hem de cerrahi riski artırır.

Yaşam Tarzı

Mitral kapak yetmezliğiyle yaşamak uzun vadeli bir dikkat ve izlem gerektirir. Doğru önlemler hem hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir hem de yaşam kalitesini koruyabilir.

Fiziksel Aktivite

Hafif ve orta dereceli yetmezliği olan ve belirtisi bulunmayan pek çok kişi normale yakın bir fiziksel aktivite düzeyini sürdürebilir. Ağır yetmezlik geliştiğinde ise yoğun egzersiz ve yarışmacı spor sol ventrikül üzerindeki yükü artırabilir. Hangi tür ve yoğunlukta egzersizin sizin için uygun olduğuna kardiyologunuz karar vermelidir.

Kan Basıncı Kontrolü

Yüksek tansiyon mitral yetmezliği üzerindeki yükü artırır. Kan basıncını hedef değerlerde tutmak hem sol ventrikülü korur hem de kaçak miktarını azaltmaya yardımcı olabilir. Evde düzenli tansiyon takibi yapılması önerilir.

Tuz ve Sıvı Alımı

Kalp yetmezliği belirtileri olan hastalarda günlük tuz tüketimini azaltmak sıvı birikimini önlemeye yardımcı olabilir. Doktorunuzla uygun günlük tuz miktarını belirleyin.

Günlük Kilo Takibi

Her sabah aynı saatte tartılmak ve kiloyu kayıt altına almak sıvı birikimini erkenden fark etmenin pratik bir yoludur. Kısa sürede belirgin kilo artışı olursa doktorunuzu aramanız gerekebilir.

İlaç Kullanımı

Başlanan ilaçları düzenli kullanmak çok önemlidir. Kapak değişimi sonrasında kapak türüne göre ilaç tedavisi değişir. Mekanik kapak takılmışsa warfarin tedavisi dikkatle yönetilmeli ve INR değerleri düzenli olarak takip edilmelidir. Herhangi bir ilacı kendiniz kesmemeyin. Başka bir sağlık sorunu için ilaç başlanacaksa kapak hastalığınızı ve kullandığınız ilaçları mutlaka belirtin.

Enfektif Endokardit Korunması

Mitral kapak yetmezliği olan bazı hastalarda diş tedavileri ve belirli cerrahi girişimler öncesinde antibiyotik profilaksisi önerilebilir. Diş hekiminizi ve tedavi yapacak her sağlık profesyonelini kapak hastalığınız hakkında bilgilendirin. Ağız hijyenine özen göstermek de önemlidir.

Düzenli Takip

Mitral kapak yetmezliği düzenli ekokardiyografi ve kardiyoloji kontrolü gerektiren bir hastalıktır. Sol ventrikülün boyutu ve ejeksiyon fraksiyonu periyodik olarak değerlendirilir. Takip sıklığı yetmezliğin derecesine göre belirlenir. Herhangi bir yeni belirti başladığında randevuyu beklemeyin. Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri gelişirse doktorunuzu arayın ya da acile gidin.

• Nefes darlığı yeniden başlarsa ya da kötüleşirse
• Yatarken nefes almak güçleşirse
• Bacak veya ayak bileklerinde şişlik artarsa
• Çarpıntı ya da düzensiz kalp atışı hissedilirse
• Egzersiz kapasitesinde belirgin düşme olursa
• Ateş ve halsizlikle birlikte terleme başlarsa

Randevuya Hazırlanma

Mitral kapak yetmezliği tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem doğru tanıya hem de size en uygun tedaviye ulaşmayı kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz

• Belirtilerin ne zaman başladığını ve nasıl ilerlediğini not edin.
• Önceki ekokardiyografi raporlarınızı getirin. Sol ventrikül boyutu ve ejeksiyon fraksiyonu değerleri özellikle önemlidir.
• Mitral kapak prolapsusu, romatizmal ateş ya da geçirilmiş kalp krizi öykünüzü paylaşın.
• Kullandığınız tüm ilaçları ve takviyeleri listeleyin.
• Diş tedavisi ya da cerrahi girişim planlarınız varsa belirtin.
• Sorularınızı önceden yazın.

Doktorunuza Sorabileceğiniz Sorular

• Yetmezliğim ne kadar ciddi?
• Sol ventrikulüm ne durumda ve büyüme var mı?
• Cerrahi ya da başka bir girişime ihtiyacım var mı?
• Kapak onarımı mı yoksa değişim mi daha uygun olur?
• MitraClip benim için bir seçenek olabilir mi?
• Egzersiz yapabilir miyim ve hangi aktiviteler güvenli?
• Diş tedavisi öncesinde antibiyotik kullanmam gerekiyor mu?
• Ne sıklıkla kontrol olmam gerekiyor?

Doktorunuzun Size Sorabileceği Sorular

• Belirtiler ne zaman başladı ve nasıl ilerledi?
• Nefes darlığı yatarken artıyor mu?
• Mitral kapak prolapsusu, romatizmal ateş ya da kalp krizi öykünüz var mı?
• Bilinen kalp yetmezliği ya da büyük kalp tanınız var mı?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• Egzersiz sırasında belirtiler artıyor mu?
• Daha önce kapak enfeksiyonu geçirdiniz mi?