Peripartum Kardiyomiyopati

Genel Bakış

Peripartum kardiyomiyopati, gebeliğin son bir ayında ya da doğumun ardından ilk beş ay içinde ortaya çıkan nadir bir kalp kası hastalığıdır. Bu süreçte kalp genişleyebilir ve pompalama gücü azalabilir. Daha önce hiçbir kalp sorunu olmayan kadınlarda da görülebilir.

Peripartum kardiyomiyopati nadir görülmekle birlikte, doğrudan gebelik ve doğumla ilişkili ciddi bir kalp hastalığıdır. Belirtileri normal gebelik şikayetleriyle karışabildiğinden tanı gecikebilir. Bu nedenle gebeliğin son döneminde ya da doğum sonrasında ortaya çıkan nefes darlığı, aşırı yorgunluk ya da bacak şişliği gibi belirtiler mutlaka değerlendirilmelidir.

İyi haber şu ki peripartum kardiyomiyopatisi olan kadınların önemli bir bölümünde kalp işlevi uygun tedaviyle altı ila on iki ay içinde normale yakın bir düzeye geri dönebilir. Erken tanı ve düzenli tedavi bu süreçte belirleyici rol oynar.

Belirtileri

Peripartum kardiyomiyopatinin belirtileri normal gebelik şikayetleriyle örtüşebildiğinden fark edilmesi güç olabilir. Ancak belirtilerin ciddiyeti ya da zamanlaması dikkat çekici olduğunda mutlaka değerlendirilmesi gerekir.

• Nefes darlığı. En sık görülen belirtilerden biridir. Başlangıçta yalnızca merdiven çıkmak ya da yürümek gibi efor gerektiren durumlarda ortaya çıkabilir. Zamanla istirahatte ya da yatarken de belirginleşebilir. Yatarken nefes darlığının artması ve kişiyi uykudan uyandırması dikkat çekici bir işaret olabilir.
• Aşırı yorgunluk ve halsizlik. Gebelik ve doğum sonrası dönemde yorgunluk beklenen bir durumdur. Ancak dinlenmekle geçmeyen, beklenenden çok daha derin ve süregelen bir bitkinlik hissi fark edilebilir.
• Bacak ve ayak bileklerinde şişlik. Gebelikte şişlik görülebilir ancak peripartum kardiyomiyopatide bu şişlik daha belirgin ya da hızlı gelişen bir seyir izleyebilir.
• Çarpıntı ve düzensiz kalp atışı. Kalbin hızlı, düzensiz ya da güçlü biçimde çarptığı hissedilebilir.
• Öksürük. Özellikle yatarken artan kuru bir öksürük akciğerlerde sıvı birikimine işaret edebilir.
• Baş dönmesi ve sersemlik. Zaman zaman dengesizlik hissi ya da baş dönmesi ortaya çıkabilir.
• Karın bölgesinde rahatsızlık. Karın bölgesinde şişkinlik ya da dolgunluk hissi görülebilir.

Ne Zaman Doktora veya Acile Başvurulmalı

Gebeliğin son döneminde ya da doğumdan sonraki beş ay içinde aşağıdaki belirtiler fark edildiğinde vakit kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

• Dinlenmekle geçmeyen ve giderek artan nefes darlığı
• Yatarken nefes almakta güçlük çekme
• Bacak veya ayak bileklerinde belirgin ya da hızla artan şişlik
• Çarpıntı veya düzensiz kalp atışı hissi
• Beklenenden çok daha derin ve geçmeyen yorgunluk

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden 112 aranmalıdır.

• Ani ve şiddetli nefes darlığı
• Ani ve şiddetli göğüs ağrısı
• Bayılma veya bayılmak üzere olma hissi
• Çok hızlı ya da çok düzensiz kalp atışı

Nedenleri

Peripartum kardiyomiyopatinin kesin nedeni henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Birden fazla etkenin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.

• Hormonal değişiklikler. Gebelik ve emzirme döneminde prolaktin hormonunun yükselmesi, bu hormonun parçalanma ürünlerinin kalp kasına zarar verebileceği düşünülmektedir. Bu mekanizma hastalığın oluşumunda önemli bir rol oynayabilir.
• Bağışıklık sistemi değişiklikleri. Gebelik sırasında bağışıklık sistemi normal gebeliğin sürdürülmesi için değişime uğrar. Bu değişimlerin bazı kadınlarda kalp kasına yönelik anormal bir bağışıklık tepkisine zemin hazırlayabileceği düşünülmektedir.
• Genetik yatkınlık. Bazı kadınlarda kalp kasını gebeliğin yarattığı yüke karşı daha savunmasız kılan genetik özellikler bulunabilir. Ailede peripartum kardiyomiyopati öyküsü riski artırabilir.
• Beslenme yetersizlikleri. Selenyum gibi bazı mikro besin eksikliklerinin katkıda bulunabileceği düşünülmektedir.
• Damarsal değişiklikler. Gebelik sırasında kan hacminin artması ve damarsal düzenin değişmesi kalp üzerindeki yükü artırır. Bu değişimlerin yatkın kadınlarda kalp kasını olumsuz etkileyebileceği değerlendirilmektedir.

Risk Faktörleri

Peripartum kardiyomiyopati her gebeyi etkileyebilir ancak bazı faktörler riski artırabilir.

• İleri anne yaşı. Otuz yaş üzerinde gebelik riski artırabilir.
• Çoğul gebelik. İkiz ya da daha fazla bebek taşımak kalp üzerindeki yükü artırır ve risk daha yüksek olabilir.
• Yüksek tansiyon ve preeklampsi. Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon ve preeklampsi peripartum kardiyomiyopati riskiyle ilişkili olabilir.
• Ailede peripartum kardiyomiyopati öyküsü. Birinci derece akrabalarda bu hastalık varsa risk artabilir.
• Daha önce peripartum kardiyomiyopati geçirmiş olmak. Önceki gebelikte bu tanıyı almış olan kadınlarda sonraki gebeliklerde tekrar gelişme riski yüksektir.
• Afrikalı köken. Bazı çalışmalar Afrika kökenli kadınlarda hastalığın daha sık görülebildiğini ve daha ağır bir seyir izleyebildiğini göstermiştir.
• Yetersiz beslenme. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde mikro besin yetersizlikleri riski artırabilir.

Tanısı

Peripartum kardiyomiyopati tanısı koymak için öncelikle hastalığın gebeliğin son ayında ya da doğumun ardından ilk beş ay içinde ortaya çıkması, kalp pompalama işlevinin azalmış olması ve başka bir nedene bağlı olmadığının gösterilmesi gerekir. Belirtilerin normal gebelik şikayetleriyle örtüşebilmesi tanıyı geciktirebileceğinden bu dönemde ortaya çıkan kalple ilgili şikayetler mutlaka değerlendirilmelidir.

• Tıbbi öykü ve fizik muayene. Belirtilerin ne zaman başladığı, ne kadar hızlı ilerlediği ve hangi dönemde ortaya çıktığı ayrıntılı biçimde sorgulanır. Gebelik öyküsü, daha önce peripartum kardiyomiyopati geçirilip geçirilmediği ve aile öyküsü değerlendirilir. Fizik muayenede kalp ve akciğer sesleri dinlenir, boyun damarları değerlendirilir ve bacaklardaki şişlik incelenir.
• Kalp ultrasonografisi (ekokardiyografi). Tanının en temel aracıdır. Sol ventrikülün boyutunu, duvar hareketini ve ejeksiyon fraksiyonunu yani her kasılışta ne kadar kan pompalanadığını gösterir. Peripartum kardiyomiyopatide sol ventrikül genişlemiş olabilir ve ejeksiyon fraksiyonu yüzde kırkın altına düşmüş olabilir. Kapak işlevleri ve perikard da değerlendirilir. Ekokardiyografi hem tanı koymada hem de tedaviye yanıtı izlemede düzenli olarak tekrarlanır.
• EKG. Kalbin elektrik aktivitesini kaydeder. Peripartum kardiyomiyopatide çeşitli EKG değişiklikleri görülebilir. Sinüs taşikardisi, sol ventrikül kalınlaşmasına bağlı voltaj değişiklikleri ve ritim bozuklukları saptanabilir. EKG bulguları özgün değildir ancak kalp sorununu destekleyici bilgi sağlar.
• Kan testleri. BNP ve NT-proBNP kalp üzerindeki basıncı yansıtır ve kalp yetmezliğinin varlığını ve ciddiyetini değerlendirmede kullanılır. Troponin yüksekliği kalp kasının aktif olarak hasar gördüğüne işaret edebilir. Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ve tiroit hormonları da değerlendirilir.
• Kalp MRI. Kalbin yapısını ve işlevini çok ayrıntılı biçimde gösterir. Geç gadolinyum tutulumu tekniğiyle kalp kasındaki fibrozis alanlarını ortaya koyabilir. Bu bilgi hem hasarın boyutunu değerlendirmede hem de uzun vadeli prognoz tahmininde kullanılır. Emziren annelerde gadolinyum kullanımı hakkında doktorla konuşulmalıdır.
• Akciğer grafisi. Kalbin büyüklüğünü ve akciğerlerdeki sıvı birikimini gösterebilir. Tanıyı destekleyen ek bilgi sağlar.

Tedavisi

Peripartum kardiyomiyopati tedavisinin iki temel amacı vardır. Birincisi kalp işlevini desteklemek ve iyileşmeyi hızlandırmak, ikincisi ise ciddi komplikasyonları önlemektir. Tedavide hem annenin hem de bebeğin güvenliği gözetilir. Emzirme durumu ilaç seçimini doğrudan etkiler.

İlaç Tedavisi

• Beta blokerler. Kalp hızını ve kasılma gücünü düzenleyerek kalbin oksijen tüketimini azaltır. Gebelik ve emzirme döneminde güvenli kabul edilen beta blokerler tercih edilir. Metoprolol bu dönemde sıkça kullanılan seçeneklerden biridir.
• ACE inhibitörleri ve ARB'ler. Kan damarlarını genişleterek kalbin iş yükünü azaltır ve kalbin yeniden şekillenmesini yavaşlatır. Ancak bu ilaçlar gebelik sırasında bebeğe zarar verebileceğinden doğumdan önce kullanılmaz. Doğumdan sonra ve emzirme döneminde kullanımları güvenlik açısından doktorla değerlendirilmelidir.
• ARNI. Kalp yetmezliği tedavisinde ACE inhibitörüne kıyasla daha güçlü koruma sağlayan bu ilaç emzirme sonlandırıldıktan sonra uygun hastalarda değerlendirilebilir.
• İdrar söktürücüler (diüretikler). Vücuttaki fazla sıvıyı uzaklaştırarak nefes darlığını ve bacak şişliğini hafifletir. Gebelik sonrasında güvenle kullanılabilir. Emzirme döneminde dikkatli dozajlama gerekir.
• Aldosteron antagonistleri ve SGLT2 inhibitörleri. Emzirme sonlandırıldıktan sonra uygun hastalarda standart kalp yetmezliği tedavisine eklenebilir.
• Kan sulandırıcılar. Büyümüş ve zayıf çalışan bir kalpte pıhtı oluşma riski artabilir. Özellikle ejeksiyon fraksiyonu çok düşük olan hastalarda kan sulandırıcı ilaçlar önerilebilir. Gebelik sonrasında heparin ya da warfarin tercih edilebilir.
• Bromokriptin. Prolaktin hormonunu baskılayan bu ilaç peripartum kardiyomiyopatiye özgü bir tedavi seçeneğidir. Prolaktinin kalp kasına zarar verebileceği hipotezine dayanır. Bazı klinik çalışmalar bromokriptinin kalp işlevinin iyileşmesine katkıda bulunabileceğini göstermiştir. Ancak bromokriptin emzirmeyi durdurur. Bu durum anneyle birlikte dikkatle değerlendirilmeli ve kararın kişiselleştirilmesi gerekir.

Ritim Bozukluklarının Tedavisi

• Antiaritmik ilaçlar. Atriyal fibrilasyon ya da ventriküler ritim bozuklukları geliştiğinde ilaç tedavisi başlanabilir. Gebelik ve emzirme döneminde güvenli kabul edilen ilaçlar tercih edilir.
• Kardiyoverter defibrilatör (ICD). Ejeksiyon fraksiyonu belirgin biçimde düşük olan ve hayatı tehdit eden ritim bozukluğu riski yüksek hastalarda ICD takılması değerlendirilebilir. Ancak bu karar genellikle yeterli süre tedavi verildikten sonra kalp işlevinin iyileşip iyileşmediği değerlendirilerek verilir çünkü peripartum kardiyomiyopatide kalp işlevi çoğunlukla iyileşebilir.

İleri Evre Tedaviler

• Mekanik dolaşım desteği ve kalp nakli. Tüm ilaç tedavilerine rağmen çok ağır düzeyde kalp yetmezliği gelişen nadir vakalarda geçici mekanik dolaşım destek cihazları kullanılabilir. Kalp işlevi geri dönmezse kalp nakli son seçenek olarak değerlendirilebilir.

Komplikasyonları

Peripartum kardiyomiyopati erken tanındığında ve uygun tedavi yapıldığında çoğu hastada iyi bir seyir izler. Ancak bazı hastalarda ciddi komplikasyonlar gelişebilir.

• Kalıcı kalp yetmezliği. Hastaların büyük bölümünde kalp işlevi altı ila on iki ay içinde belirgin biçimde iyileşebilir. Ancak bir kısım hastada kalp işlevi tam olarak geri dönmeyebilir ve kronik kalp yetmezliği kalıcı hale gelebilir.
• Kan pıhtısı ve felç. Büyümüş ve zayıf çalışan bir kalpte pıhtı oluşma riski artabilir. Pıhtılar beyne giderse felce yol açabilir.
• Ritim bozuklukları. Atriyal fibrilasyon ve ventriküler ritim bozuklukları gelişebilir. Bu durum hem belirtileri ağırlaştırabilir hem de ek risk yaratabilir.
• Ani kalp durması. Özellikle tedavi edilmemiş ağır vakalarda hayatı tehdit eden ritim bozuklukları ani kalp durmasına yol açabilir.
• Sonraki gebeliklerde tekrarlama riski. Daha önce peripartum kardiyomiyopati geçirmiş kadınlarda sonraki gebeliklerde hastalığın tekrarlama riski yüksektir. Bu risk kalp işlevinin tam olarak iyileşip iyileşmediğine göre değişir. Kalp işlevi normale dönmüş kadınlarda bile tekrarlama görülebilir.

Yaşam Tarzı

Peripartum kardiyomiyopati tanısı hem fiziksel hem de duygusal açıdan zorlu bir süreç olabilir. Yeni bir bebeğin bakımıyla birlikte kalp hastalığını yönetmek ağır bir yük oluşturabilir. Doğru bilgi ve destek bu süreçte büyük fark yaratır.

Emzirme

Peripartum kardiyomiyopatide emzirme kararı bireyselleştirilmelidir. Bromokriptin tedavisi emzirmeyi sonlandırır. Bazı kalp ilaçları emzirme döneminde dikkatli kullanım gerektirir. Doktorunuz hangi ilaçların emzirme sırasında kullanılabileceği konusunda size rehberlik edecektir. Emzirip emzirmeme kararını doktorunuzla birlikte verin.

Dinlenme ve Günlük Aktivite

İyileşme sürecinde yeterli dinlenme çok önemlidir. Aşırı yorgunluktan kaçınmak ve günlük aktiviteleri kademeli olarak artırmak önerilir. Hangi tür fiziksel aktivitenin ve ne yoğunlukta hareketin uygun olduğuna doktorunuz karar vermelidir. Kalp işlevi iyileşirken yoğun egzersizden kaçınılması gerekebilir.

Tuz ve Sıvı Alımı

Günlük tuz tüketimini azaltmak nefes darlığını ve şişliği hafifletmeye yardımcı olabilir. Doktorunuzla uygun günlük tuz miktarını belirleyin. Bazı hastalarda sıvı alımının da sınırlandırılması gerekebilir.

Günlük Kilo Takibi

Her sabah aynı saatte tartılmak ve kiloyu kayıt altına almak sıvı birikimini erkenden fark etmenin pratik bir yoludur. Kısa sürede belirgin kilo artışı sıvı birikimine işaret edebilir. Bu durumda doktorunuzu aramanız gerekebilir.

İlaç Kullanımı

Peripartum kardiyomiyopatide kalp işlevi iyileşse bile ilaçlar genellikle belirli bir süre daha kullanılmaya devam edilir. İlaçları kendiniz kesmemek çok önemlidir. Emzirme döneminde hangi ilaçların güvenli olduğunu doktorunuzla konuşun. Yan etki yaşarsanız bildirin.

Sonraki Gebeliği Planlamak

Peripartum kardiyomiyopati geçiren kadınlar için sonraki gebelik kararı büyük önem taşır. Kalp işlevi tam olarak iyileşmiş olsa bile tekrarlama riski devam edebilir. Kalp işlevi hâlâ bozuksa gebelik hem anne hem de bebek için ciddi risk oluşturabilir. Yeni bir gebelik planlamadan önce mutlaka kardiyologunuzla kapsamlı bir değerlendirme yapın. Gebelik sırasında ve doğum sonrasında yakın kardiyoloji takibi planlanmalıdır.

Duygusal Destek

Peripartum kardiyomiyopati tanısı bebeğin bakımına odaklanılması gereken bir dönemde gelmesi nedeniyle anneler ve aileleri için çok ağır olabilir. Kaygı, korku ve çökkünlük bu süreçte sık yaşanabilir. Bu duyguları doktorunuzla ve güvendiğiniz kişilerle paylaşmak önemlidir. Gerektiğinde profesyonel psikolojik destek almaktan çekinmeyin. Eşin ve ailenin desteği bu süreçte büyük önem taşır.

Düzenli Takip

Peripartum kardiyomiyopati kalp işlevi tamamen normale dönse bile düzenli izlem gerektirir. Kalp ultrasonografisi ve kan testleriyle iyileşme süreci izlenir. Randevuları aksatmayın. Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri gelişirse doktorunuzu arayın ya da acile gidin.

• Nefes darlığı yeniden başlarsa ya da kötüleşirse
• Yatarken nefes almak güçleşirse
• Bacak veya ayak bileklerinde şişlik artarsa
• Çarpıntı ya da düzensiz kalp atışı hissedilirse
• Baş dönmesi ya da bayılma gelişirse
• Kısa sürede belirgin kilo artışı olursa

Randevuya Hazırlanma

Peripartum kardiyomiyopati tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem doğru tanıya hem de size en uygun tedaviye ulaşmayı kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz

• Belirtilerin ne zaman başladığını ve nasıl ilerlediğini not edin.
• Gebelik öykünüzü ve doğumun nasıl gerçekleştiğini aktarın.
• Daha önce peripartum kardiyomiyopati geçirdiyseniz ya da ailede benzer öykü varsa paylaşın.
• Emzirip emzirmediğinizi belirtin.
• Kullandığınız tüm ilaçları, takviyeleri ve bitkisel ürünleri listeleyin.
• Evde kilo takibi yapıyorsanız kayıtlarınızı getirin.
• Sorularınızı önceden yazın.

Doktorunuza Sorabileceğiniz Sorular

• Kalp işlevim ne durumda ve iyileşme bekleniyor mu?
• Hangi ilaçları kullanacağım ve emzirme sırasında bunlar güvenli mi?
• Bromokriptin tedavisi benim için uygun mu?
• Emzirmeye devam edebilir miyim?
• Günlük aktivitelerime ve işe ne zaman dönebilirim?
• Tekrar gebe kalmak istiyorum, ne zaman ve nasıl planlayabilirim?
• Hangi belirtiler acil başvuru gerektiriyor?
• Ne sıklıkla kontrol olmam gerekiyor?

Doktorunuzun Size Sorabileceği Sorular

• Belirtiler ne zaman başladı?
• Nefes darlığı yatarken artıyor mu?
• Daha önce kalp sorunu yaşadınız mı?
• Daha önce peripartum kardiyomiyopati geçirdiniz mi?
• Ailede benzer kalp sorunu var mı?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• Emziriyor musunuz?
• Gebelik sırasında yüksek tansiyon ya da preeklampsi yaşadınız mı?