Torasik Aort Anevrizması

Genel Bakış

Torasik aort anevrizması, göğüs boşluğunda yer alan aortun anormal biçimde genişlemesi ve balonlaşmasıdır. Aort, kalbin sol karıncığından çıkan ve vücudun tamamına oksijen açısından zengin kan taşıyan en büyük atardamardır. Normalde göğüs bölgesindeki aortun çapı yaklaşık 2,5–3 santimetre arasındadır. Bu çap normalin yüzde ellisini aşacak şekilde genişlediğinde, yani yaklaşık 4,5 santimetreyi geçtiğinde anevrizma olarak tanımlanır.

Aortun göğüs boşluğundaki bölümü "torasik aort" olarak adlandırılır ve kendi içinde bölümlere ayrılır: kalp çıkışındaki kısmı aort kökü ve çıkan aort, yayı oluşturan kısmı aort arkusu ve diyaframa doğru inen kısmı inen (desendan) aorttur. Anevrizma bu bölümlerin herhangi birinde ya da birkaçında aynı anda gelişebilir.

Torasik aort anevrizması çoğunlukla sessiz seyreder; yani uzun yıllar boyunca hiçbir belirti vermeden büyüyebilir. Bu nedenle çoğu zaman başka bir nedenle çekilen görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen saptanır. Ancak anevrizma yeterince büyüdüğünde çevre dokulara baskı yaparak belirtilere yol açabilir. En korkulan komplikasyon aortun yırtılması (rüptür) veya iç tabakalarının birbirinden ayrılmasıdır (diseksiyon); her ikisi de hayatı tehdit eden acil durumlardır.

Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür ve genellikle 60 yaş üstünde tanı konur. Uygun takip ve zamanında cerrahi müdahaleyle ciddi komplikasyonların önüne geçilebilir.

Belirtileri

Torasik aort anevrizmasının büyük çoğunluğu uzun süre belirti vermez. Belirtiler genellikle anevrizma büyüdükçe çevre yapılara baskı yapmaya başladığında ortaya çıkar.

Torasik aort anevrizması belirtileri şunları içerir:

• Göğüs ağrısı. Göğsün ortasında veya ön kısmında künt, zonklayıcı ya da baskı hissi şeklinde bir ağrı olabilir. Anevrizma büyüdükçe ağrı daha belirgin hale gelebilir. Ani ve şiddetli göğüs ağrısı rüptür veya diseksiyon açısından ciddi bir uyarı işaretidir.
• Sırt ağrısı. Özellikle inen aort anevrizmasında kürek kemikleri arasında veya üst sırtta derin ve sürekli bir ağrı hissedilebilir. Bu ağrı bazen boyuna veya karına yayılabilir.
• Nefes darlığı. Genişleyen aort trakeaya (nefes borusuna) veya akciğerlere baskı yaptığında nefes almak güçleşebilir. Özellikle efor sırasında belirginleşir.
• Yutma güçlüğü. Anevrizmanın yemek borusuna (özofagus) baskı yapması yutmayı zorlaştırabilir. Katı yiyecekleri yutmakta zorluk ilk fark edilen belirti olabilir.
• Ses kısıklığı. Genişleyen aort ses tellerini kontrol eden sinire (sol rekürren laringeal sinir) baskı yaptığında kronik ses kısıklığı gelişebilir. Uzun süren ve açıklanamayan ses kısıklığı bu nedenle mutlaka araştırılmalıdır.
• Öksürük ve hırıltı. Trakeaya veya bronşlara baskı sonucu kronik öksürük ya da hırıltılı nefes alma görülebilir. Nefes alırken ıslık benzeri bir ses duyulabilir.
• Yüz ve boyunda şişlik. Üst vena kavaya (vücudun üst kısmından kalbe kan taşıyan büyük damar) baskı yapıldığında yüzde, boyunda ve üst ekstremitelerde şişlik ve kızarıklık oluşabilir. Bu tablo "üst vena kava sendromu" olarak adlandırılır.

Ani ve çok şiddetli göğüs veya sırt ağrısı, yırtılma hissi ya da ani bilinç kaybı rüptür veya diseksiyonun belirtisi olabilir. Bu durumda derhal 112 aranmalıdır.

Ne Zaman Doktora Görünmeli

Torasik aort anevrizması çoğunlukla belirti vermediğinden rutin sağlık kontrollerinin ve risk faktörü taşıyan bireylerin taranmasının önemi büyüktür.

Aşağıdaki durumlarda doktora başvurun:

• Açıklanamayan ve sürekli göğüs veya sırt ağrınız varsa
• Haftalar-aylar içinde gelişen ses kısıklığınız varsa
• Yutma güçlüğü veya kronik öksürük yaşıyorsanız
• Ailenizde aort anevrizması, aort diseksiyonu veya bağ dokusu hastalığı öyküsü varsa
• Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu gibi bağ dokusu hastalığı tanınız varsa
• Uzun süreli kontrol edilemeyen yüksek tansiyonunuz varsa
• Daha önce aort anevrizması tanısı aldıysanız ve belirtilerinizde değişiklik olduysa

Aşağıdaki durumlarda derhal 112'yi arayın:

• Ani başlayan, çok şiddetli ve "yırtılıyor" gibi hissettiren göğüs veya sırt ağrısı
• Ani nefes darlığı, bayılma veya bilinç kaybı
• Ani felç belirtileri (yüz sarkması, kol güçsüzlüğü, konuşma bozukluğu)
• Nabzın bir kolda hissedilmemesi veya iki kol arasında belirgin tansiyon farkı

Nedenleri

Torasik aort anevrizması, aort duvarının zayıflaması ve bu zayıflamaya bağlı olarak damarın anormal genişlemesiyle ortaya çıkar. Duvar zayıflamasına yol açan birden fazla neden mevcuttur.

Torasik aort anevrizmasının olası nedenleri şunlardır:

• Ateroskleroz (damar sertliği). Kolesterol ve yağ birikiminin aort duvarında oluşturduğu plaklar zamanla damar yapısını bozar ve elastikiyetini azaltır. Özellikle inen aort anevrizmasının en sık nedenidir.
• Genetik ve bağ dokusu hastalıkları. Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu ve Ehlers-Danlos sendromu gibi genetik hastalıklar aort duvarının yapısal bütünlüğünü bozan bağ dokusu anormalliklerine yol açar. Bu hastalıklarda anevrizma genç yaşta ve hızlı seyirli olabilir.
• İki yapraklı aort kapağı (biküspit aort kapağı). Normalde üç yapraklı olan aort kapağının doğuştan iki yapraklı olması, aort kökü ve çıkan aortta anormal kan akışı yaratarak zamanla genişlemeye zemin hazırlar. Nispeten sık görülen doğumsal bir anomalidir.
• Yüksek tansiyon (hipertansiyon). Kronik yüksek tansiyon aort duvarına sürekli aşırı baskı uygular. Bu mekanik stres zamanla duvar yapısını zayıflatarak anevrizma gelişimine katkıda bulunur.
• Aortit (aortun iltihaplanması). Takayasu arteriti ve dev hücreli arterit gibi iltihabi damar hastalıkları aort duvarına zarar verebilir. Sifiliz gibi bazı enfeksiyonlar da aortiti tetikleyebilir.
• Travma. Trafik kazası gibi yüksek enerjili göğüs travmaları aort duvarında hasar bırakabilir ve zamanla anevrizma gelişimine zemin hazırlayabilir.
• Ailesel yatkınlık. Aort anevrizması için güçlü bir genetik bileşen mevcuttur. Birinci derece akrabasında torasik aort anevrizması olan bireylerde risk belirgin biçimde artmıştır; bu nedenle aile taraması önerilmektedir.

Risk Faktörleri

Torasik aort anevrizması için belirlenmiş çeşitli risk faktörleri mevcuttur:

• İleri yaş. Risk 60 yaşından itibaren belirgin biçimde artar. Aort duvarı yaşla birlikte elastikiyetini yitirir ve dejeneratif değişikliklere daha yatkın hale gelir.
• Erkek cinsiyet. Erkekler torasik aort anevrizmasına kadınlara göre daha sık yakalanır; ancak kadınlarda rüptür ve diseksiyon riski görece daha yüksektir.
• Sigara kullanımı. Sigara aort duvarını doğrudan tahrip eder, ateroskleroz gelişimini hızlandırır ve anevrizma büyüme hızını artırır. Hem anevrizma gelişimi hem de rüptür riski açısından en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür.
• Yüksek tansiyon. Kontrol edilemeyen hipertansiyon aort duvarına binen mekanik yükü artırarak hem anevrizma oluşumunu hem de büyüme hızını hızlandırır.
• Aile öyküsü. Birinci derece akrabasında torasik aort anevrizması veya diseksiyonu olan bireylerde risk önemli ölçüde yüksektir.
• Genetik sendromlar. Marfan sendromu, biküspit aort kapağı ve diğer bağ dokusu hastalıkları yüksek riskli grupları oluşturur.
• Ateroskleroz. Koroner arter hastalığı veya periferik arter hastalığı olan bireylerde torasik aort anevrizması eşlik edebilir.

Tanısı

Torasik aort anevrizması çoğunlukla başka bir nedenle yapılan görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen saptanır. Tanı kesinlikle görüntüleme yöntemlerine dayanır; fizik muayeneyle tek başına tanı koymak çoğu zaman mümkün değildir.

Torasik aort anevrizması tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Ekokardiyografi (kalp ultrasonografisi). Özellikle aort kökü ve çıkan aortun değerlendirilmesinde ilk başvurulan yöntemdir. Radyasyon içermez, kolay uygulanabilir ve aortun bu bölümündeki genişlemeleri güvenilir biçimde gösterir. Marfan sendromu ve biküspit aort kapağı olan hastaların düzenli takibinde sıklıkla kullanılır.
• Bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BT anjiyografi). Aortun tüm bölümlerini yüksek çözünürlüklü üç boyutlu görüntülerle ortaya koyar. Anevrizma çapını, uzunluğunu, şeklini ve çevre yapılarla ilişkisini ayrıntılı biçimde gösterir. Cerrahi planlama ve acil değerlendirmelerde altın standart yöntemdir.
• Manyetik rezonans anjiyografi (MR anjiyografi). Radyasyon içermeksizin aort anatomisini ayrıntılı gösterir. Özellikle genç hastalarda ve tekrarlayan takip görüntülemelerinde tercih edilir. BT kadar hızlı olmadığından acil durumlarda ikinci planda kalır.
• Göğüs röntgeni. Genişlemiş aort silüeti veya mediastende (göğüs ortasında) genişleme tesadüfen fark edilebilir. Tanı koydurmazken anevrizmayı akla getiren ilk bulgulardan biri olabilir.
• Transözofageal ekokardiyografi (TEE). Ultrason probunun yemek borusuna yerleştirilmesiyle aortun çok ayrıntılı görüntülenmesini sağlar. Özellikle diseksiyon şüphesinde ve ameliyat sırasında kullanılır.
• Genetik testler ve aile taraması. Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu veya ailesel aort hastalığı şüphesinde genetik testler yapılır. Birinci derece akrabaları etkilenmiş bireylerde görüntüleme ile tarama önerilir.

Tedavisi

Torasik aort anevrizması tedavisinin amacı anevrizmanın büyümesini yavaşlatmak, rüptür ve diseksiyon riskini azaltmak ve gerektiğinde cerrahiyle aortu onarmaktır. Tedavi yaklaşımı anevrizmanın boyutuna, büyüme hızına, konumuna ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.

Torasik aort anevrizması tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• İzlem (bekle ve gör). Küçük anevrizmalarda (genellikle 4,5 santimetrenin altında) cerrahi risk, rüptür riskinden yüksek olduğundan düzenli görüntüleme takibi ile izleme tercih edilir. Anevrizma çapına göre yılda bir veya altı ayda bir görüntüleme yapılır. Bu süreçte risk faktörlerinin kontrol altına alınması kritik önem taşır.
• İlaç tedavisi. Tansiyonu düşürücü ilaçlar — özellikle beta blokerler ve ACE inhibitörleri — aort duvarına binen basıncı azaltır ve anevrizma büyüme hızını yavaşlatabilir. Marfan sendromu olan hastalarda losartan da büyüme hızını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır. Kolesterol düşürücü ilaçlar (statinler) aterosklerotik süreci yavaşlatır.
• Açık cerrahi onarım. Anevrizma cerrahisinde geleneksel yöntemdir. Göğüs kafesi açılarak hasarlı aort bölümü çıkarılır ve yerine sentetik bir greft (yapay damar) dikilir. Kalp-akciğer makinesi kullanılarak kalp geçici olarak durdurulur. Büyük ve karmaşık anevrizmalarda tercih edilir. İyileşme süreci birkaç haftayı bulabilir.
• Endovasküler stent greft (TEVAR). İnen aort anevrizmaları için minimal invaziv bir seçenektir. Kasık bölgesindeki damardan ince bir kateter ilerletilerek anevrizmanın içine katlanmış metal bir stent greft yerleştirilir. Stent genişleyerek aort duvarını destekler ve kan akışını normal kanala yönlendirir. Açık cerrahiye kıyasla iyileşme süresi çok daha kısadır; ancak her hasta bu yönteme uygun değildir.
• Hibrit prosedürler. Bazı karmaşık anevrizmalarda açık cerrahi ile endovasküler yöntemler birleştirilerek uygulanır. Aort arkusunu tutan anevrizmalarda özellikle tercih edilebilir.
• Cerrahi endikasyonlar. Genel olarak çıkan aortta 5,5 santimetreyi (Marfan ve diğer genetik sendromlarda 4,5–5 santimetreyi) geçen, inen aortta 6 santimetreyi geçen, hızlı büyüyen (yılda 0,5 santimetreden fazla) ya da belirti veren anevrizmalarda cerrahi önerilir.

Komplikasyonları

Torasik aort anevrizmasının en önemli ve hayatı tehdit eden komplikasyonları şunlardır:

• Aort rüptürü. Anevrizma duvarının yırtılmasıdır. Göğüs veya sırt boşluğuna ani ve masif kanama olur. Çok yüksek ölüm oranına sahip bir acil durumdur; dakikalar içinde müdahale edilmezse hayatı kaybetme riski son derece yüksektir. Rüptür riski anevrizma çapıyla doğru orantılı olarak artar.
• Aort diseksiyonu. Aort duvarının iç tabakasının yırtılarak tabakaların birbirinden ayrılmasıdır. Kan, duvar katmanları arasına girerek yanlış bir kanal oluşturur. Ani ve çok şiddetli, "yırtılıyor" gibi hissettiren göğüs veya sırt ağrısıyla kendini gösterir. Koroner arterleri, beyne giden damarları veya organ besleme damarlarını etkileyebilir; kalp krizi, inme veya organ yetmezliğine yol açabilir.
• Aort kapak yetmezliği. Çıkan aort veya aort kökündeki anevrizma aort kapağının normal çalışmasını bozabilir. Kapak yeterince kapanmaz ve kan geriye kaçar; bu durum kalbin iş yükünü artırarak zamanla kalp yetmezliğine zemin hazırlar.
• Tromboembolik olaylar. Anevrizma kesesinde kan pıhtısı oluşabilir. Bu pıhtılar koparak beyne (inme), kollara veya iç organlara gidebilir ve ciddi hasara yol açabilir.
• Çevre organ baskısı. Büyüyen anevrizma yemek borusuna, trakeaya, sinire veya omurgaya baskı yaparak kronik yutma güçlüğü, ses kısıklığı, öksürük veya ağrıya yol açabilir.
• Cerrahi komplikasyonlar. Onarım ameliyatı sonrasında inme, böbrek yetmezliği, omurilik hasarı (parapleji) ve enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Risk, anevrizma boyutuna ve hastanın genel durumuna göre değişir.

Torasik Aort Anevrizmasıyla Yaşam

Torasik aort anevrizması tanısı almak endişe verici olabilir; ancak büyük çoğunluğu yavaş seyreden bu hastalıkta doğru takip ve yaşam tarzı değişiklikleriyle uzun ve kaliteli bir yaşam sürdürmek mümkündür.

Tansiyonu Kontrol Altında Tutun

Yüksek tansiyon anevrizma büyümesinin en önemli tetikleyicilerinden biridir. Hedef tansiyon değerlerini (genellikle 130/80 mmHg'nin altı) korumak için doktorunuzun önerdiği ilaçları düzenli kullanın. Tansiyonunuzu evde düzenli ölçün ve kayıt altına alın. Tuz tüketimini kısıtlayın; günde 5 gramı geçmeyin.

Sigarayı Bırakın

Sigara anevrizma büyüme hızını doğrudan artırır ve rüptür riskini yükseltir. Bırakmak için gereken her türlü destekten yararlanın; nikotin replasman tedavisi, ilaç ve davranışsal destek programları etkili seçeneklerdir. Pasif içicilikten de kaçının.

Fiziksel Aktivite

Orta yoğunlukta aerobik egzersiz — yürüyüş, yüzme, bisiklet gibi — genel kardiyovasküler sağlığı korur. Ancak anevrizmanın boyutuna ve konumuna göre bazı kısıtlamalar gerekebilir. Ağır kaldırma, ıkınma gerektiren hareketler ve yüksek yoğunluklu egzersizler aort üzerindeki basıncı ani artırabileceğinden doktorunuzun onayı olmadan yapılmamalıdır.

Beslenme

Kalp ve damar sağlığını destekleyen bir beslenme düzeni benimseyin. Doymuş yağ, trans yağ ve tuz tüketimini azaltın. Sebze, meyve, tam tahıl, balık ve zeytinyağı ağırlıklı Akdeniz tipi beslenme kardiyovasküler riski azaltır. Kolesterol ve kan şekerinizi hedef değerlerde tutun.

Düzenli Görüntüleme Takibi

Takip randevularını asla atlamayın; anevrizma boyutundaki değişim ancak düzenli görüntülemelerle izlenebilir. Doktorunuzun önerdiği aralıklarla BT anjiyografi veya MR anjiyografi çektirin. Anevrizma boyutunda herhangi bir artış saptanırsa tedavi planı yeniden değerlendirilir.

Acil Belirtileri Tanıyın

Siz ve yakınlarınız acil belirti olan ani ve şiddetli göğüs veya sırt ağrısını, nefes darlığını ve bayılmayı tanımalı ve bu durumlarda vakit kaybetmeden 112'yi aramalıdır. Acil bir durumda hangi hastaneye gitmeniz gerektiğini ve hangi doktoru aramanız gerektiğini önceden öğrenin.

Randevuya Hazırlanma

Torasik aort anevrizması şüphesi veya tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem tanı sürecini hem de tedavi planlamasını kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz:

• Varsa daha önce çekilen görüntüleme tetkiklerini (BT, MR, ekokardiyografi) ve raporlarını yanınıza alın
• Belirtilerinizin ne zaman başladığını ve nasıl seyrettiğini not edin
• Kullandığınız tüm ilaçları, vitamin ve takviyeleri listeleyin
• Ailenizde aort anevrizması, diseksiyon, ani kardiyovasküler ölüm veya bağ dokusu hastalığı öyküsü varsa belirtin
• Tansiyon değerlerinizi kayıt altına alın ve doktorunuza gösterin
• Sigara kullanım geçmişinizi aktarın
• Sorularınızı önceden yazın

Doktorunuza sorabileceğiniz sorular şunlardır:

• Anevrizmanın boyutu ne kadar ve ne kadar hızlı büyüyor?
• Şu an cerrahi gerekiyor mu, yoksa takip mi yeterli?
• Ne sıklıkla görüntüleme yaptırmalıyım?
• Hangi aktivitelerden kaçınmalıyım?
• Tansiyonum için hangi ilaçları kullanmalıyım?
• Cerrahi gerekirse açık mı yoksa endovasküler yöntem mi uygulanır?
• Aile üyelerimin taranması gerekiyor mu?
• Acil durumda ne yapmalıyım?

Doktorunuzun size sorabileceği sorular şunlardır:

• Göğüs veya sırt ağrınız var mı, varsa ne zamandır?
• Nefes darlığı, yutma güçlüğü veya ses kısıklığı yaşıyor musunuz?
• Tansiyonunuz düzenli ölçülüyor mu, değerleri ne civarında?
• Sigara kullanıyor musunuz veya kullandınız mı?
• Ailede aort hastalığı veya ani kardiyovasküler ölüm öyküsü var mı?
• Marfan sendromu veya başka bir bağ dokusu hastalığı tanınız var mı?
• Daha önce kalp veya damar ameliyatı geçirdiniz mi?