Triküspid Kapak Yetmezliği

Genel Bakış

Triküspid kapak yetmezliği, kalbin sağ üst odacığı ile sağ alt odacığı arasındaki triküspid kapağın her kalp atımının ardından tam kapanmamasıyla ortaya çıkan bir durumdur. Sağlıklı bir triküspid kapakta sağ alt odacık yani sağ ventrikül kasıldığında kapak sıkıca kapanır ve kanın yalnızca akciğerlere doğru ilerlemesini sağlar. Triküspid yetmezliğinde ise kapak tam kapanmaz ve pompalanan kanın bir kısmı sağ üst odacığa yani sağ atriyuma geri kaçar.

Triküspid kapak yetmezliği, kalp kapağı hastalıkları arasında en sık görülenlerden biridir. Önemli bir bölümü hafif derecededir ve herhangi bir belirti ya da tedavi gerektirmez. Ancak orta ve ağır dereceli yetmezlik zamanla sağ kalp yetmezliğine, vücutta sıvı birikmesine ve yaşam kalitesinin belirgin biçimde düşmesine yol açabilir.

Triküspid kapak yetmezliği çoğunlukla sol taraftaki kapak hastalıklarının ya da akciğer damarı basıncı artışının bir sonucu olarak ikincil biçimde gelişir. Bu nedenle tedavide yalnızca triküspid kapağa değil, altta yatan nedene odaklanmak çoğu zaman en doğru yaklaşımdır.

Belirtileri

Hafif triküspid kapak yetmezliği çoğunlukla hiçbü belirti vermez ve yalnızca kalp tetkiklerinde tesadüfen saptanır. Orta ve ağır yetmezlikte ise sağ kalbin yeterince kan pompalayamamasına bağlı belirtiler ortaya çıkabilir.

• Bacak ve ayak bileklerinde şişlik. En belirgin belirtilerden biridir. Sağ kalp kanı yeterince ileriye pompalayamadığında vücutta sıvı birikmeye başlayabilir. Şişlik özellikle gün ilerledikçe artabilir.
• Karın bölgesinde büyüme ve dolgunluk hissi. Karaciğerde ve karın boşluğunda sıvı birikmesi karın bölgesinde belirgin bir büyüme ve dolgunluk hissine yol açabilir. Yemek sonrası erken doyma hissi de görülebilir.
• Yorgunluk ve halsizlik. Vücuda yeterli kan ulaşmadığında süregelen bir bitkinlik hissi gelişebilir. Günlük aktiviteler daha yorucu hissettirmeye başlayabilir.
• Nefes darlığı. Özellikle efor sırasında ortaya çıkabilir. Eşlik eden sol taraf kalp hastalığı ya da akciğer basıncı artışı nefes darlığını daha da belirginleştirebilir.
• Boyun bölgesinde nabız hissi. Sağ üst odacıktaki basınç artışı boyun damarlarında belirgin bir dolgunluk ve nabız hissine yol açabilir. Bazı kişiler bunu boyunlarında attığı hissedilen bir nabız olarak tarif eder.
• Çarpıntı ve düzensiz kalp atışı. Atriyal fibrilasyon triküspid kapak yetmezliğinde sık görülen bir ritim bozukluğudur. Kalbin hızlı, düzensiz ya da güçlü biçimde çarptığı hissedilebilir.
• Karaciğer bölgesinde ağrı ya da rahatsızlık. Karaciğerin büyümesi ve içinde kan birikmesi sağ üst karın bölgesinde hafif ağrı ya da ağırlık hissine yol açabilir.

Ne Zaman Doktora veya Acile Başvurulmalı

Aşağıdaki belirtiler fark edildiğinde bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

• Bacak, ayak bileği ya da karında şişlik
• Eforla ya da dinlenirken ortaya çıkan nefes darlığı
• Açıklanamayan ve süregelen yorgunluk
• Çarpıntı veya düzensiz kalp atışı hissi
• Karın bölgesinde belirgin büyüme

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden 112 aranmalıdır.

• Ani ve şiddetli nefes darlığı
• Ani ve şiddetli göğüs ağrısı
• Bayılma veya bayılmak üzere olma hissi
• Çok hızlı ya da çok düzensiz kalp atışı

Türleri

Triküspid kapak yetmezliği altta yatan nedene göre iki ana grupta incelenir. Bu ayrım hem tedavi yaklaşımını hem de uzun vadeli yönetimi doğrudan etkiler.

• İkincil triküspid yetmezliği. En sık görülen türdür. Kapak yaprakçıklarının kendisi sağlam olabilir ancak sağ alt odacığın büyümesiyle birlikte triküspid kapak halkası da genişler. Genişleyen halkada yaprakçıklar artık bir araya gelerek kapağı tam kapatamaz. Mitral kapak hastalığı, aort kapağı hastalığı, akciğer damarı basıncı artışı ve kalp yetmezliği bu tablonun başlıca nedenleri arasındadır. Bu tür yetmezlikte asıl sorun kapakta değil, sağ kalbin büyümesinde ve altta yatan hastalıktadır.
• Birincil triküspid yetmezliği. Daha az sık görülen bu türde sorun doğrudan kapak yaprakçıklarında, yaprakçıkları tutan kirişlerde ya da papiller kaslar adı verilen küçük kalp kaslarında bulunur. Enfektif endokardit, romatizmal ateş, radyasyon hasarı, Ebstein anomalisi adı verilen doğumsal bir kalp bozukluğu ve göğüs travması bu türün başlıca nedenleri arasındadır.

Nedenleri

• Sol taraf kalp hastalıkları. Mitral kapak hastalığı ya da aort kapağı hastalığı gibi sol taraf sorunlar sol kalbin basıncını artırır. Bu basınç zamanla sağ kalbe yansır. Sağ alt odacık bu artan yüke karşı büyüyerek tepki verir ve triküspid kapak halkası genişler. İkincil triküspid yetmezliğinin en sık nedenidir.
• Pulmoner hipertansiyon. Akciğer damarlarındaki basınç artışı sağ alt odacuğu daha fazla güç harcamaya zorlar. Sağ alt odacık zamanla büyüyerek triküspid kapak halkasının genişlemesine zemin hazırlayabilir.
• Kalp yetmezliği ve kardiyomiyopati. Kalbin büyümesi ve zayıflaması sağ tarafı da etkileyerek ikincil triküspid yetmezliğine yol açabilir.
• Enfektif endokardit. Özellikle damar yolu kullanan kişilerde triküspid kapak bakteri enfeksiyonlarına karşı savunmasızdır. Bakteri enfeksiyonu kapak yaprakçıklarını tahrip edebilir ve ciddi yetmezliğe yol açabilir.
• Romatizmal ateş. Tedavi edilmemiş boğaz enfeksiyonunun ardından gelişen romatizmal ateş triküspid kapak yaprakçıklarında hasar bırakabilir. Romatizmal triküspid tutulumu çoğunlukla mitral kapak hastalığıyla birlikte görülür.
• Ebstein anomalisi. Doğumsal bir kalp bozukluğu olan bu durumda triküspid kapak yaprakçıkları normalden daha aşağıda yerleşmiştir. Bu anormal yerleşim kapağın düzgün kapanmasını engeller ve yetmezliğe yol açabilir.
• Radyasyon hasarı. Göğüs bölgesine uygulanan radyoterapi yıllar içinde triküspid kapağı etkileyerek yaprakçıklarda hasara yol açabilir.
• Göğüs travması. Ciddi bir göğüs yaralanması kapak yaprakçıklarını ya da yaprakçıkları tutan kirişleri tahrip edebilir.

Risk Faktörleri

• Sol taraf kapak hastalığı öyküsü. Mitral ya da aort kapağı hastalığı olan kişilerde triküspid kapak etkilenme riski yüksektir.
• Pulmoner hipertansiyon. Herhangi bir nedene bağlı akciğer damarı basıncı artışı sağ kalbi etkiler ve triküspid yetmezliğine zemin hazırlayabilir.
• Kalp yetmezliği. Sağ kalbin büyümesiyle birlikte triküspid yetmezliği sıklıkla eşlik eder.
• Damar yolu kullanımı. Triküspid kapak enfektif endokardit riskini artırır ve birincil triküspid yetmezliğinin önemli bir nedeni olabilir.
• İleri yaş. Dejeneratif kapak değişiklikleri yaşla birlikte artar.

Tanısı

Triküspid kapak yetmezliği tanısı klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte kullanılmasıyla konur. Yetmezliğin derecesini, sağ alt odacığın durumunu ve altta yatan nedeni doğru saptamak hem tedavi planını hem de cerrahi zamanlamasını belirler.

• Tıbbi öykü ve fizik muayene. Belirtilerin başlangıcı ve seyri sorgulanır. Bilinen kalp hastalığı, romatizmal ateş öyküsü ve damar yolu kullanımı özellikle önemlidir. Fizik muayenede steteskopla kalp dinlendiğinde sistolde yani kalbin kasıldığı anda sağ tarafta duyulan bir üfürüm triküspid yetmezliğine işaret edebilir. Boyun damarlarının dolgunluğu ve nabzı, karaciğer büyüklüğü, karında sıvı birikimi ve bacaklardaki şişlik önemli muayene bulgularıdır.
• Kalp ultrasonografisi (ekokardiyografi). Tanının ve izlemin temel taşıdır. Triküspid kapağın yapısını ve kapanma özelliğini gerçek zamanlı olarak gösterir. Kan kaçağının derecesini ölçer. Sağ alt odacığın boyutunu ve işlevini değerlendirir. Akciğer damarlarındaki basıncı tahmin etmeye de yardımcı olur. Birincil yetmezlikte kapak yaprakçıklarındaki patoloji yani hasarlı bölge görüntülenebilir. Altta yatan sol taraf kapak hastalığı da bu yöntemle tespit edilebilir.
• Transözofageal ekokardiyografi. Yutaktan yapılan bu ultrason yöntemi triküspid kapağın yapısını çok daha ayrıntılı biçimde gösterir. Özellikle enfektif endokardit şüphesinde, kapak yaprakçıklarındaki hasarın ayrıntılı değerlendirilmesinde ve cerrahi planlama aşamasında tercih edilir.
• Kalp MRI. Sağ alt odacığın boyutunu ve işlevini çok hassas biçimde ölçer. Yetmezlik miktarını sayısal olarak belirlemede ek bilgi sağlar. Özellikle ekokardiyografinin yetersiz kaldığı durumlarda ya da Ebstein anomalisi gibi karmaşık doğumsal kapak sorunlarının değerlendirilmesinde kullanılır.
• EKG. Sağ alt odacık büyümesine bağlı elektriksel değişiklikleri ve atriyal fibrilasyonu saptamada kullanılır.
• Holter monitör. Atriyal fibrilasyon ya da diğer ritim bozukluklarının aralıklı olduğu durumlarda günlük yaşamdaki ritim değişikliklerini kaydeder.
• Kan testleri. Karaciğer fonksiyon testleri triküspid yetmezliğinin karaciğer üzerindeki etkisini ortaya koyabilir. Karaciğer enzimlerinin yükselmesi ve bilirubin artışı kronik sağ kalp yetersizliğinin bir yansıması olabilir. BNP ve NT-proBNP kalp üzerindeki baskıyı yansıtır.
• Sağ kalp kateterizasyonu. Akciğer damarı basıncını ve sağ kalbin işlevini doğrudan ölçmek için kullanılan invaziv bir yöntemdir. Cerrahi karar aşamasında ya da pulmoner hipertansiyon şiddetinin belirlenmesinde tercih edilebilir.

Tedavisi

Triküspid kapak yetmezliğinin tedavisi yetmezliğin derecesine, türüne yani ikincil mi birincil mi olduğuna, sağ alt odacığın durumuna ve altta yatan nedene göre belirlenir. Tedavinin temel amacı belirtileri hafifletmek, sağ alt odacıkta kalıcı hasar oluşmadan önce müdahale etmek ve komplikasyonları önlemektir.

İzlem

Hafif triküspid kapak yetmezliğinde herhangi bir tedavi ya da girişim gerekmez. Düzenli ekokardiyografi ile yetmezliğin derecesi ve sağ alt odacığın boyutu izlenir. Orta dereceli yetmezlikte izlem sıklığı artırılır ve belirtilerin gelişimine dikkat edilir.

Altta Yatan Nedenin Tedavisi

İkincil triküspid kapak yetmezliğinde en önemli tedavi adımı budur. Sol taraf kapak hastalığı düzeltildiğinde ya da kalp yetmezliği etkili biçimde tedavi edildiğinde sağ alt odacık küçülebilir ve triküspid yetmezliği belirgin ölçüde azalabilir. Pulmoner hipertansiyon tedavi edildiğinde de benzer bir iyileşme görülebilir. Bu nedenle izole triküspid müdahalesi her zaman ilk seçenek olmayabilir.

İlaç Tedavisi

• Diüretikler. Vücuttaki fazla sıvıyı uzaklaştırarak bacak şişliğini, karın büyümesini ve nefes darlığını hafifletir. Triküspid kapak yetmezliğinde en etkili semptomatik ilaçlardır. Ancak aşırı sıvı atılması sağ alt odacığın dolumunu bozabileceğinden dozun dikkatli ayarlanması gerekir.
• Kalp yetmezliği ilaçları. Sol taraf kalp yetmezliği altta yatan neden ise ACE inhibitörleri ya da ARB'ler, beta blokerler ve SGLT2 inhibitörleri gibi standart kalp yetmezliği ilaçları hem kalbi korur hem de ikincil triküspid yetmezliğini azaltabilir.
• Atriyal fibrilasyon tedavisi. Atriyal fibrilasyon geliştiğinde kalp hızını kontrol eden ilaçlar ve felç riskini azaltmak amacıyla kan sulandırıcılar kullanılır. Triküspid kapak yetmezliğinde atriyal fibrilasyon hem belirtileri ağırlaştırır hem de felç riskini artırır.
• Pulmoner hipertansiyon tedavisi. Akciğer damarı basıncı artışı altta yatan neden ise buna yönelik özel ilaçlar sağ kalp üzerindeki yükü azaltabilir ve triküspid yetmezliğini dolaylı yoldan hafifletebilir.

Cerrahi Tedavi

Triküspid kapak cerrahisi çoğunlukla sol taraf kapak ameliyatıyla eş zamanlı olarak planlanır. Sol taraf kapak ameliyatı sırasında triküspid kapak da incelenir ve gerekirse aynı seansta onarım ya da değişim yapılır. Bu yaklaşım hastanın iki ayrı ameliyat geçirme riskini ortadan kaldırır. İzole triküspid cerrahisi ise sol taraf kapak hastalığı olmayan ya da daha önce sol taraf ameliyatı geçirmiş olan hastalarda değerlendirilir.

• Triküspid kapak onarımı. Mümkün olduğunda tercih edilen yöntemdir. En sık kullanılan teknik kapak halkasını küçülterek sağlamlaştırmayı amaçlayan halka eklenmesidir. Bu işlem kapak yaprakçıklarının bir araya gelmesini ve kapağın tam kapanmasını kolaylaştırır. Onarım kan sulandırıcı gerektirmemesi açısından önemli bir avantaj sunar. Birincil yetmezlikte kapak yaprakçığındaki hasarlı bölge onarılabilir ya da kopmuş kirişler yenilenebilir.
• Triküspid kapak değişimi. Onarımın mümkün olmadığı durumlarda değişim gerekebilir. Triküspid konumunda biyolojik kapaklar sıkça tercih edilir çünkü mekanik kapaklar bu konumda pıhtı açısından daha sorunlu olabilir ve biyolojik kapakların ömrü de bu konumda görece daha uzun olabilir. Biyolojik kapak kullanan hastalar uzun süreli kan sulandırıcı gerektirmez.

Kateter Yöntemli Girişimler

Açık kalp ameliyatı geçiremeyecek ya da riski çok yüksek olan uygun hastalarda kateter aracılığıyla uygulanan girişimler giderek daha fazla merkezde kullanılabilir hale gelmektedir. Kasıktan ya da başka bir damar yolundan ilerletilen kateterle triküspid kapağa çeşitli cihazlar yerleştirilebilmektedir. Bu yöntemlerden bazıları kaçağı azaltmayı hedeflerken bazıları kapağı tamamen değiştirmeyi amaçlar. Tüm hastalara uygun olmayabilir; kapağın anatomisi ve genel klinik durum belirleyicidir. Bu seçeneğin sizin için uygun olup olmadığını kardiyologunuzla değerlendirin.

Komplikasyonları

Tedavi edilmemiş ya da yeterince kontrol altına alınamamış triküspid kapak yetmezliği zamanla ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• Sağ kalp yetmezliği. En sık ve en önemli komplikasyondur. Süregelen yük altında sağ alt odacık zamanla büyür ve güçsüzleşir. Bu durum vücutta sıvı birikimini, karaciğer büyümesini ve ciddi yorgunluğu beraberinde getirir.
• Karaciğer hasarı. Kronik sağ kalp yetmezliğinde karaciğere gelen kan yeterince drene edilemez. Uzun süreli karaciğer dolgunluğu karaciğer dokusuna zarar verebilir ve zamanla siroza yol açabilir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu hem belirtileri ağırlaştırır hem de cerrahi riski artırır.
• Atriyal fibrilasyon. Büyüyen sağ üst odacık düzensiz kalp atışına zemin hazırlar. Atriyal fibrilasyon hem belirtileri ağırlaştırır hem de felç riskini artırır.
• Felç. Atriyal fibrilasyona bağlı pıhtı oluşumu felç riskini artırabilir. Kan sulandırıcı tedavi bu riski azaltır.
• Böbrek fonksiyon bozukluğu. Sağ kalp yetmezliğinin ilerlemesiyle böbreklere gelen kan azalabilir ve böbrek işlevleri bozulabilir.

Yaşam Tarzı

Triküspid kapak yetmezliğiyle yaşamak uzun vadeli bir izlem ve dikkat gerektirir. Doğru önlemler hem belirtileri hafifletebilir hem de hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir.

Tuz ve Sıvı Alımı

Tuz vücutta sıvı tutulmasına neden olur ve sağ kalp üzerindeki yükü artırır. Günlük tuz tüketimini azaltmak bacak şişliğini ve karın büyümesini hafifletmeye yardımcı olabilir. Hazır gıdalar, konserveler ve işlenmiş ürünler genellikle yüksek miktarda tuz içerir. Günlük tuz hedefini doktorunuzla belirleyin. Bazı hastalarda sıvı alımının da sınırlandırılması gerekebilir.

Günlük Kilo Takibi

Her sabah aynı saatte tartılmak ve kiloyu kayıt altına almak sıvı birikimini erkenden fark etmenin en pratik yollarından biridir. Kısa sürede iki ya da üç kilonun üzerinde artış sıvı biriktiğine işaret edebilir. Bu durumda doktorunuzu aramanız gerekebilir. Hangi eşikte başvurmanız gerektiğini doktorunuza sorun.

Fiziksel Aktivite

Hafif triküspid yetmezliği olan ve belirtisi bulunmayan kişilerin büyük bölümü normale yakın bir fiziksel aktivite düzeyini sürdürebilir. Ağır yetmezlik ve sağ kalp yetmezliği belirtileri olan hastalarda ise aşırı fiziksel efor zorlanmayı artırabilir. Hangi tür ve yoğunlukta aktivitenin sizin için uygun olduğuna kardiyologunuz karar vermelidir.

İlaç Kullanımı

Başlanan ilaçları düzenli kullanmak ve kendiniz kesmemek çok önemlidir. Doz atlamak, özellikle diüretiklerde, sıvı birikiminin hızla geri dönmesine yol açabilir. Yan etki yaşarsanız doktorunuza bildirin. Başka bir sağlık sorunu için ilaç başlanacaksa kapak hastalığınızı ve kullandığınız ilaçları mutlaka belirtin.

Enfektif Endokardit Korunması

Triküspid kapak yetmezliği olan bazı hastalarda diş tedavileri ve belirli cerrahi girişimler öncesinde antibiyotik profilaksisi önerilebilir. Diş hekiminizi ve tedavi yapacak her sağlık profesyonelini kapak hastalığınız hakkında bilgilendirin. Ağız hijyenine özen göstermek de enfeksiyon riskini azaltır.

Altta Yatan Hastalığın Takibi

Triküspid yetmezliği ikincil bir sorunsa, yani sol taraf kalp hastalığı ya da akciğer damarı basıncı artışına bağlıysa, bu altta yatan durumun da düzenli olarak takip edilmesi ve tedavi edilmesi büyük önem taşır. Altta yatan sorun kontrol altına alındığında triküspid yetmezliği de iyileşebilir ya da daha yavaş ilerleyebilir.

Düzenli Takip

Triküspid kapak yetmezliği düzenli ekokardiyografi ve kardiyoloji kontrolü gerektiren bir durumdur. Yetmezliğin derecesi ve sağ alt odacığın boyutu periyodik olarak değerlendirilir. Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri gelişirse doktorunuzu arayın ya da acile gidin.

• Bacak veya ayak bileklerinde şişlik artarsa ya da yeniden başlarsa
• Karın bölgesinde belirgin büyüme ya da gerginlik hissedilirse
• Nefes darlığı kötüleşirse
• Kısa sürede belirgin kilo artışı olursa
• Çarpıntı ya da düzensiz kalp atışı hissedilirse
• Ateş ve halsizlikle birlikte terleme başlarsa

Randevuya Hazırlanma

Triküspid kapak yetmezliği tanısıyla doktora gitmeden önce hazırlıklı olmak hem doğru tanıya hem de size en uygun tedaviye ulaşmayı kolaylaştırır.

Yapabilecekleriniz

• Belirtilerin ne zaman başladığını ve nasıl ilerlediğini not edin.
• Önceki ekokardiyografi raporlarınızı getirin.
• Bilinen kalp hastalığı, romatizmal ateş ya da enfektif endokardit öykünüzü paylaşın.
• Kullandığınız tüm ilaçları ve takviyeleri listeleyin.
• Evde kilo ve tansiyon ölçüyorsanız kayıtlarınızı getirin.
• Sorularınızı önceden yazın.

Doktorunuza Sorabileceğiniz Sorular

• Yetmezliğim ne kadar ciddi?
• Sağ alt odacığım büyümüş mü?
• Yetmezliğim ikincil mi birincil mi ve bu tedaviyi nasıl etkiler?
• Cerrahi ya da kateter yöntemli bir girişim gerekiyor mu?
• Altta yatan kalp hastalığımın tedavisi triküspid yetmezliğimi iyileştirir mi?
• Egzersiz yapabilir miyim?
• Ne sıklıkla kontrol olmam gerekiyor?

Doktorunuzun Size Sorabileceği Sorular

• Belirtiler ne zaman başladı ve nasıl ilerledi?
• Bacaklarda şişlik ne zamandır var ve gün içinde değişiyor mu?
• Bilinen kalp yetmezliği, mitral ya da aort kapağı hastalığı var mı?
• Romatizmal ateş ya da kapak enfeksiyonu geçirdiniz mi?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz ve düzenli alıyor musunuz?
• Nefes darlığı egzersizle mi yoksa istirahatte de mi oluyor?